恶性肿瘤合并糖尿病的护理

恶性肿瘤合并糖尿病的护理第1页/共22页背景介绍糖尿病和恶性肿瘤都是常见病，严重影响着人类的健康。恶性肿瘤是一种高消耗性疾病，而糖尿病由于胰岛素分泌绝对或相对不足，造成糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，引起机体诸多并发症，当2者并存时，互相作用，加重病情，严重影响患者生活质量。研究报道，恶性肿瘤患者中约17％伴有糖尿病和血糖异常升高，已逐渐受到人们的重视。两者之间可能存在有以下相关性：糖尿病(主要是T2DM)与某些癌症风险有关(肝、胰腺、子宫内膜、结肠／直肠、乳腺和膀胱)；部分原因可能是由于T2DM和癌症之间存在共同的危险因子，如高龄、肥胖、饮食和缺乏体育锻炼；糖尿病和癌症之间直接关联的可能机制是高胰岛素血症、高血糖和炎性反应。第2页/共22页糖尿病的简介糖尿病的诊断标准：①糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。HBA1C的检测应该在实验室中完成，使用标准化项目委员会（NGSP）认证的方法并与糖尿病控制及并发症临床研究（DCCT）的检测进行标化；②空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹的定义是至少8h没有能量摄入；③进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验时，2h血糖≥11.1mmol/L。试验应该按照世界卫生组织（WHO）的规定，使用葡萄糖负荷量，即将75g无水葡萄糖溶解于水中后饮用；④有典型的高血糖或高血糖危象的患者，随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。第3页/共22页糖尿病的简介糖尿病的病理特点：一般症状：一般症状为多尿、多饮、多食和体重减轻，常伴有软弱、乏力，许多患者有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显，2型糖尿病起病缓慢，病情较轻，症状不明显，甚至无任何症状。代谢综合征：代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床综合征，是一组在代谢上相互关联的危险因素直接促进了动脉硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。糖尿病并发症表现：一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医。糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症。慢性并发症可累及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷等急性并发症为首发表现。第4页/共22页糖尿病的简介糖尿病的临床特点：1.一般症状：一般症状为多尿、多饮、多食和体重减轻，常伴有软弱、乏力，许多患者有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显，2型糖尿病起病缓慢，病情较轻，症状不明显，甚至无任何症状。2.代谢综合征：代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床综合征，是一组在代谢上相互关联的危险因素直接促进了动脉硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。3.糖尿病并发症表现：一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医。糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症。慢性并发症可累及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷等急性并发症为首发表现。第5页/共22页恶性肿瘤的简介恶性肿瘤的诊断标准：恶性肿瘤的病史：年龄、病程、过去史（有些肿瘤有家族多发史或遗传史，部分癌有明显的癌前病变或相关疾病史，吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史）；体格检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查；实验室检查：常规检查、血清学检查、免疫学检查、流式细胞分析术（FCM）、基因诊断等；影像学检查：X线检查、电子计算机断层扫描（CT）、超声、放射性核素显像（ECT）、远红外热像检查；内镜检查：用内镜直接观察肿瘤或病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断；病理形态学检查：这是目前确定肿瘤的直接而可靠的依据，主要为临床细胞学检查、病理组织学检查。第6页/共22页恶性肿瘤的病理特征：发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。分化程度不同恶性程度不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类或称I、Ⅱ、Ⅲ级。低分化者细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染医`学教育网搜集整理色不均，有不规则巨核，DNA.RNA含量增多，酶活性改变，糖原减少。生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。生长速度快。转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类。恶性肿瘤的简介第7页/共22页恶性肿瘤的简介恶性肿瘤的临床特点：1.浅表者可见肿块，生长速度较快。2.疼痛：局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受。空腔脏器可致痉挛，产生绞痛。3.溃疡：呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。4.出血：上消化道-呕血或黑便；下消化道-血便或粘液血便；胆道与泌尿道-血便和血尿；肺癌-咯血或血痰；子宫颈癌-血性白带或阴道出血；肝癌-腹腔内出血。5.梗阻：胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。6.转移的症状：区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。7.全身症状：早期可有贫血、低热、消瘦、乏力，恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。（良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血，低热，消瘦，乏力等）。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。

第8页/共22页糖尿病的护理措施（一）主要的护理诊断：.营养失调低于机体需要量——与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。.活动无耐力——与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。.有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关。.潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。知识缺乏——缺乏糖尿病的有关饮食、活动、用药等方面的知识。（二）护理措施：1.饮食护理：严格按糖尿病饮食进餐，三餐热量分配、食物的选择；2.运动治疗的护理：要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼、采取的锻炼形式应为需氧活动。运动治疗的常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。运动治疗的副作用的预防：1型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量。活动量不宜过大，时间不宜过长，以l5～30min为宜，此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。第9页/共22页3.药物护理：（1）口服降糖药物护理教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。（2）胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。

4.预防感染：

（1）加强口腔护理，预防口腔感染。（2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。（3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。

5.并发症的护理：

（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。糖尿病的护理措施第10页/共22页恶性肿瘤的护理措施一，癌症患者的心理护理：1.确定癌症诊断时的心理护理：由于目前癌症仍是一个预后欠佳的痛苦的痼疾，故病人在接受诊断的过程中常常过分焦虑，但又抱着最好不是癌症的希望。护士要以自己对癌症的乐观态度去影响病人，使其对即将开始的治疗抱有信心和对未来的生活充满希望。2.疾病治疗阶段的心理护理：

一个完善的治疗计划将使病人在确定诊断时遭受的心理创伤得以较快地平复，并带来恢复健康的希望，有助于改善情绪。医生和护士一定要在精神上经常地给予其安慰和鼓励，耐心解释治疗的安全性和有效性，以解除病人的焦虑和不安。这种心理上的支持，会使病人情绪稳定、乐观，有助于减轻治疗反应，使治疗方案顺利完成。3.弥留病人心理护理：晚期癌症病人在死亡前有相当一段时间的弥留期，身体严重衰竭而神志尚清醒，除忍受躯体的磨难，还忍受即将与亲人永别的情感痛苦。医护人员应当尊重病人的信仰，不应该对信仰不同的人表示任何轻蔑态度。对弥留病人尽职尽责，这不仅是对病人人格的尊重，也是对其家属的最大精神安慰。第11页/共22页恶性肿瘤的护理措施二，肿瘤患者的饮食护理：

1、以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为宜。

2、要经常更换食物的花色品种，适当增加调味品，用食物的色香味诱导病人进食，以增加机体的抵抗力。

3、对于胃部和食管炎症性溃疡的患者，有不同程度的进食困难，应避免过热、过酸、过冷的食物和酸的、咸的、辛辣的食物，必要时使用吸管能避开溃疡，增加摄入。

4、禁止吸烟和饮酒。

5、吞咽困难者，可进半流质饮食。

6、腹泻者在服用止泻剂的同时，应进食高蛋白膳食和某些水溶性纤维素。应注意液体的摄入量及多吃富含钾的食物。

7、便秘应该增加纤维素的摄入量，如水果、蔬菜及谷类，增加液体的摄入量，多饮水。化疗期间更应提高热量。

8、化疗患者在用药间歇期应加强营养，只有加强营养，配合有效的治疗，才能达到最好的治疗效果。第12页/共22页恶性肿瘤的护理措施三,肿瘤患者化疗的护理：1.恶心呕吐：首先，为减少胃肠道反应，应用化疗药物前应输注止吐药物和保护胃黏膜的药物，护理时加强观察，症状严重时给予止吐药物，详细记录病人的呕吐量，及时补充水、电解质，必要时静脉营养支持。2.骨髓抑制的护理：白细胞减少：保持环境清洁，建立严格的消毒隔离制度，保持病室空气新鲜、定时通风，减少人员流动，限制亲属探视，避免到公共场合，防止交叉感染，必要时给保护性隔离；血小板低下：随时观察血常规变化，密切注意病人的面色、皮肤及生命体征变化，及早发现因血小板低下引起的出血征象，特别是隐性出血。3.便秘腹泻：详细记录大便次数，观察量、性质、颜色，症状加重停止化疗。4.脱发：防止药液对毛囊的刺激，避免过多洗发和用力梳头。5.口腔溃疡：化疗过程中随时评估病人口腔黏膜情况，保持口腔清洁。6.化疗药外渗：操作时应选择弹性好的大血管为宜，如发现外渗，应关闭输液开关，用注射器回抽3mL～5mL血液，减少局部药液浓度，局部封闭,冰敷，用如意金黄散外涂减少红肿疼痛。7.改变用药途径：可采用胸腹腔内给药、动脉灌注、肿瘤内局部注射、化疗泵等，提高肿瘤局部的药物浓度，降低全身循环系统的血药浓度，减少化疗药物的全身毒性。

第13页/共22页四，肿瘤晚期患者的常见护理：（1）做好对疼痛的评估;耐心听取病人主诉，检查疼痛部位，持续的时间和强度。（2）具有良好的医德，病人有权获得充分的止痛。特别需要同情心，及时解除病人的疼痛，从而取得病人的信任，并消除其焦虑。（3）在任何情况下，不可拖延给药时间，减少药物剂量，或强调“成瘾”拒绝给药，或注射安慰剂等。（4）精神过度紧张可使疼痛加重，注意改善病人的情绪状态，运用非药物止痛方法包括按摩，放松疗法，气功，或看电视、听音乐、种植花草等，起到转移作用。（5）注意病人的舒适，支持疼痛部位，并保持环境安静。（6）肿瘤合并溃疡或感染，需加强冲洗，保持引流通畅，并适当应用抗生素控制感染，也是减轻疼痛的重要措施。恶性肿瘤的护理措施第14页/共22页恶性肿瘤的护理措施五、疼痛及其他症状护理：疼痛护理：肿瘤疼痛的护理可分为药物镇痛的护理和非药物镇痛的护理两方面。给予镇痛的途径有口服，舌下含服，肌肉、皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜下腔注射，外周神经封闭，灌肠等方式。止痛要物应有规律地按时给予，由小剂量逐渐增加，镇痛药最佳给药时间是在疼痛发生之前；厌食：饭前散步，少量多餐，给予浓缩、优质蛋白质及其他必须的营养素，送一些病人喜爱的食物，饭前适当控制恶心和疼痛，严重厌食时，可采用鼻饲或胃肠外营养。便秘：多运动，多饮水、饮食增加适量纤维素，药物及手动辅助排便。吞咽困难：保持口腔、食管清洁，视梗阻情况给半流食或流食，提供较易吞咽的食物，滴水不入者，需胃肠外营养。口腔溃疡：用朵贝尔液含漱，保持口腔清洁，给口腔软食，少量多餐，口腔溃疡疼痛，可给2%利多卡因喷雾，或制成混悬液含漱，禁忌烟、酒的刺激，出现霉菌感染，并改3%苏打水含漱。腹泻：预防胃肠道感染，进少渣、低纤维饮食，多饮水并维持电解质失衡，勤观察大便次数和性质，保持会阴部清洁。高钙血症：应给与静脉水化,多饮水，及时记录排尿量。感染：预防发生感染，提高病人自身免疫力，监测体温变化，严重骨髓抑制，需保护隔离。第15页/共22页水肿：消除引起水肿的原因，可用弹力绷带包扎或套以特制的压力袖套，进行按摩，注意抬高患肢，进行柔和的抬高患肢锻炼。发热：发热是肺癌和恶性淋巴瘤的主要症状之一，应及时更换浸润的衣单，预防受凉。鼓励多饮水。实体瘤增大，形成坏死区对抗生素无效，需物理降温。褥疮：首先应预防发生褥疮；对尿失禁的病人，准备足够的尿布，随时更换，必要时导尿，预防泌尿系感染；局部皮肤出现皲裂时，可涂以相应药物，使形成一层保护膜，并有消炎作用；如褥疮已经形成，更要消除局部压力，按伤口换药处理，防止复加感染。病理骨析：晚期肿瘤骨转移，以及骨肿瘤，由于骨质的破坏，易发生病理性骨折。嘱病人走路的谨慎，防止摔倒或被撞改睡硬板床。如骨折已经发生，按骨科上石膏或牵引护理。心理关怀：肿瘤晚期心理关怀的基本精神，为晚期肿瘤病人在其生命的最后数周或数月中，创造一个舒适安宁的休养环境。尊重病人和家属的意思，允许病人保留自己的生活方式，病人和家属参与医疗、护理计划的制定。采取积极的姑息性治疗和支持疗法，缓解症状，消除痛苦，给病人最大的关怀和支持。帮助病人理解生命的价值和意义，摆脱对死亡的恐惧和不安，而平静地死去，并始终保持病人的尊严。对家属忧伤的安抚和关心，帮助其家庭正常生活的恢复。恶性肿瘤的护理措施第16页/共22页恶性肿瘤和糖尿病的相互影响资料表明，恶性肿瘤可继发糖尿病;患有糖尿病的患者使用化疗药物后确有使血糖增高、原有糖尿病加重的趋势,其可能的相互影响因素如下：化疗药物对病人有病变的胰岛B细胞的直接损害作用,使其相对不足的胰岛素分泌更少,导致血糖升高；部分化疗药物可引起肝细胞损害,影响肝脏对葡萄糖的摄取及转化；糖尿病患者糖酵解中3个关键酶,己糖激酶、磷酸果糖激酶,丙酮激酶活性易被化疗药物抑制,使糖消耗减少；由于进食少,肝糖原、肌糖原、脂肪、蛋白分解增多导致血糖增高；恶性肿瘤与糖尿病发病均有一定遗传基础,与基因缺失或基因突变有关,发病都以中老年人为多;某些宏量与微量元素的作用,糖尿病病人锌、镁、锰、铁、钙等代谢异常,致多种元素缺失,而以上元素与恶性肿瘤密切相关.；血管内皮生长因子有关:糖尿病病人血管内皮生长因子明显高于非糖尿病病人;乳腺癌、胃肠道肿瘤等肿瘤组织中血管内皮生长因子水平亦有不同程度的升高;内皮素的作用:糖尿病血管并发症与内皮素有关。在肿瘤发生中,内皮素参与诱导细胞增生,对组织异常增生而导致肿瘤形成有一定作用。研究显示,内皮素在乳癌病人有较高比例的阳性表达；恶性肿瘤与糖尿病在细胞、体液免疫改变方面有一定的共同点。恶性肿瘤的发生、预后与细胞及体液免疫紊乱直接相关。长期高血糖可致细胞免疫调节功能紊乱,淋巴细胞比例失调；与体内激素调节有关:人体血糖水平受多种激素调节,主要升糖激素包括胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、糖皮质激素和甲状腺素。第17页/共22页恶性肿瘤合并糖尿病的护理措施控制血糖水平：在恶性肿瘤的治疗中并发糖尿病血糖升高，最主要的处理为控制血糖水平在正常范围。原则上应首选胰岛素治疗，尽快恢复胰岛功能。饮食治疗：恶性肿瘤伴糖尿病患者的饮食必须在有效控制血糖的基础上重新分配蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例，才能达到合理平衡膳食和维持健康的目的。补充外源性胰岛素：恶性肿瘤合并糖尿病的患者，应在合理控制饮食的基础上补充外源性胰岛素。运动疗法：糖