神经内科高级职称面试复习资料1

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痴呆要点

第一节痴呆的分类、诊断和鉴别诊断

【临床表现】

(一)记忆和记忆障碍

1.记忆减退：指识记、保持、再认和回忆普遍减退。

2.遗忘是指那些局限于某一事件或某一时期内经历的回忆的丧失。

(1)顺行性遗忘：即回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件。

(2)逆行性遗忘：即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。

3.记忆错误包括记忆恍惚、错构和虚构。

(1)记忆恍惚：包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误，与记忆减退过程有关。

这种记忆障碍常见于颖叶癫痫的患者。

⑵记忆错构：也是记忆的错误，如患者将过去生活中所经历过，但他所指的那段

时间却并未发生的事件，说是当时发生的。常见于精神发育迟滞、乙醇中毒性精神

病和脑实质性疾病。

(3)记忆虚构：是记忆幻觉，也是一种记忆的错误，是指患者在回忆中将过去事实

上从未发生的事或体验说成是确有其事。常见于柯萨可夫综合征。

(二)言语功能及障碍

1.非流利性失语：其特点为语量少，每分钟说出的话少于50个字，说话费力,

短语非常短(可为一字句)，语调障碍。

2.流利性失语：自发谈话多，语量正常(每分钟100字以上或很多)，说话不费力，

发音清楚，语调及短语长短正常。但谈话内容缺乏有实质意义的词，谈话找词困难,

有错语、词义错语新语和赘语。

3.复述困难：复述是要求患者准确重复检查者说的话。因痴呆患者有理解、构音及

表达障碍，常有复述困难。

4.命名障碍：命名包括视物命名、色命名、反应命名和列名。

⑴视物命名：要求患者叫出所示物品的名称。

⑵色命名：包括视色命名和以颜色名回答提问。如要求患者指出所示颜色及以颜

色名回答提问，如国旗是什么色。

⑶反应命名：是以物品的名称回答提问，如“您用什么刷牙”。

(4)列名：是在无视觉依托下，在一分钟内说出水果或蔬菜名称的数量。痴呆患者

几乎都有命名困难。列名困难可能是痴呆的早期症状。

(三)认知功能及障碍

认知功能或智力是掌握和运用知识的能力，包括广泛的精神功能如计算力、理

解力及分析、概括、创造等能力，认知的活动与感知、记忆、注意、思维有密切的

关系。认知障碍通常可出现失算、失去对谚语解释及区别相似与差别的能力，患者

可表现为精神发育迟滞或不同程度的痴呆。

(四)视空间认识功能及障碍

视空间认识功能是指认识物与物之间的方位关系、物与观察者之间的空间关系

及景物的方位的能力。由于视觉造成物体在空间内的各种特性的认识障碍称为视觉

性空间知觉障碍，亦称视空间功能障碍，主要表现在以下4个方面。

1.视觉定向力障碍：指由于视觉造成对物体在空间位置的定位能力障碍及对若干物

体间的空间关系的定位能力障碍。如患者对明显可见的物体不能凭视觉来判断定

位，也就是在所见的用手摸不到也抓不到的两个物体中，不能判断哪个物体距自己

更近。

2.视觉立体障碍：对具有3个面的立体物体丧失立体感，而看成平面物体。

3.半侧空间的知觉障碍：包括消除现象和偏侧空间疏忽。

(1)消除现象：单独对一侧视野给予刺激时能产生知觉，当两视野同时给予两个刺

激时只产生一侧知觉，而另一侧感觉不到，即为消除现象。

⑵偏侧空间疏忽：在没有感觉、运动障碍的情况下，因为觉察不到大脑病灶对侧

给予的刺激，结果不产生相应的反应。

有以上症状的患者往往有顶、枕、颠叶交界处、顶叶后部、额叶、丘脑、基底

节的病变，以右侧半球为主的病变易出现此症状。

4.地方判断力障碍：主要表现为方向性定位障碍。患者不能找到自己住的房间，不

认识非常熟悉的路，弄不清衣物的上下、左右等。

（五）运用及障碍

运用：人能够恰当地反映出符合所要求的活动即运用。

失用：失用也称运动不能，是指在没有严重的瘫痪、感觉缺失和共济失调的情况下,

患者不能执行一项他所了解的有目的的动作，如患者能自发地伸舌，但不能执行要

求作伸舌动作；又如患者能不自主地活动其身体，但不能按要求作某些动作。失用

可分为意念性、意向性、运动性和结构性失用症。

1.意念性失用症：是由双顶叶缘上回及月并脏体病变引起的患者不能完成一系列已熟

悉的运用动作。

2.意向运动失用症：由于左缘上回或左运动区的病变产生的综合性感觉缺失，使患

者失去对复杂精巧动作的正确观念，使执行复杂动作时失去次序。

3.肢体运动性失用症：由双侧或对侧运动区或月并脏体的病变产生上肢远端动作笨

拙，如不能书写、扣衣、弹琴等。

4.结构失用症：右侧半球顶叶或顶枕区病变引起涉及空间关系的结构性运用障碍，

如搭木块、绘画等均有障碍。

（六）定向力及障碍

定向力是指一个人对时间、地点及人物，以及对自己本身状态认识的能力。定

向力有以下两方面的内容。

1.对周围环境的认识

⑴时间：了解当时的钟点，上午或下午，白昼或夜间，星期的日数，月份，季节,

年份等。

⑵地点：了解当时所处的地点，如学校、医院、工厂等。

⑶人物：了解在其周围环境中其他人物的身份，以及与患者的关系等。

2.对其自身状况的认识

如本人姓名、年龄、职业等。大脑皮质病变可出现定向力障碍。

（七）其他

痴呆患者还可有其他精神症状，如注意力不集中、情感淡漠、主动性减少、抑

郁、不安、欣快、幻觉（听、视）、妄想（被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想）、攻击行

为等。

以上症状不是所有痴呆患者都出现，可根据不同的病因或脑损害的部位不同而

出现不同程度的表现。

【诊断】

痴呆是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认

知、语言、视空间技能、情感或人格等5项心理活动中，在记忆和认知功能障碍的

基础上，另外3项中至少有1项缺损，且影响患者生活能力及社会效应等。此种状

态持续6个月以上并排除其他综合征，即可诊断为痴呆。

【鉴别诊断】

（-）失语

失语的患者因不能理解或表达语言，常被描述为痴呆。失语的患者虽然有言语

障碍，但可借助某种表情或动作与别人进行交流，有正常的行为、情绪和生活能力。

痴呆患者虽无明显的言语障碍，但有严重的智能障碍，无正常人的行为、情绪和生

活能力。

（二）老年人良性健忘症

健忘是大多数老年人的常见主诉。健忘者有时一件事情想不起来，事后又重新

想起来或经过提醒、联系想起来。而痴呆患者是遗忘，忘记的事情根本想不起来，

是记忆过程受损。正常老年人有自知力，不出现语言及视空间定向障碍，生活能自

理。

（三）抑郁症

老年期抑郁性痴呆在某些方面难以与器质性痴呆相鉴别。抑郁症性假性痴呆尤

其是老年期抑郁性痴呆虽然在某些方面难以与器质性痴呆相鉴别，单靠量表智力测

定很难区别，但从多方面分析仍有不同：①前者在心理因素之后，起病较急，一般

1〜2周明显，而器质性痴呆起病较缓慢，多数月以上；②前者不仅先出现抑郁症

状，既往可多次出现抑郁症状，而器质性痴呆早期可有情绪抑制，但非主流、核心

症状；③在记忆、智力测定时，抑郁症患者注意力欠集中，轻意称“我不会，我忘

了”等话语，器质性痴呆患者却注意力集中，能认真努力计算、回答，出现错误，

但不一定认识到自己的计算回答错误；④抑郁症患者过分注意其智能障碍，并强调

他的缺陷，诉说更多的认识功能丧失，不想尝试记住事情，甚至对任何事情都做出

“不知道”的答复等，而器质性痴呆患者什么亦想了解，什么亦想知道，但其真正

的智能损害导致遗忘，导致真正不知道；⑤抑郁症患者的精神衰退是因心理因素及

抑郁继发的精神衰退，器质性痴呆是因功能减退导致的精神衰退；⑥抑郁症患者用

抗抑郁治疗可显效，甚至不治亦可出现与心因及心理因素有关的病情波动，智能障

碍加重或减轻，而痴呆患者抗抑郁治疗无效或加重。

（四）轻度认知障碍（MCD

是特指有轻度记忆或认知损害，但没有痴呆的老年人。其病因不能由已知神经

或精神疾病解释。

1.MCI的诊断标准

（1）主诉记忆障碍，而且有人证实。

⑵总体认知功能正常，但可有某一认知方面的变化。

⑶日常生活能力正常。

（4）与相同年龄和教育程度相比存在记忆损害。

⑸不够痴呆诊断标准。

2.MCI的鉴别诊断

有资料表明，MCI的患者发展为阿尔茨海默病（AD）的危险性较正常人高10倍。

因此有研究指出，MCI患者中10%〜15%在初次诊断1年内，23%在2年内，34%

在3年内，50%在4年内进展为AD。因此，识别MCI并进行对症治疗可预防、减

缓或逆转脑功能的损害。

（五）精神发育迟滞

精神发育迟滞是指个体在发育阶段（通常指18岁以前）精神发育受阻，临床上

表现为认知、语言、情感、意志和社会交往等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水

平上显著落后于同龄儿童。这类障碍基本上由于在胎儿期、出生时或婴儿期时一，大

脑的发育因遗传、感染、中毒、头部创伤、内分泌异常或缺氧等因素受到阻碍，以

致大脑发育不良，或受到阻滞，使智能的发育停留在一定阶段。精神发育迟滞是一

种比较常见的临床现象，是导致残疾的原因之一。精神发育迟滞可作为单一的临床

征象出现，也可与其他涉及到大脑发育受损的躯体疾病并存。

（六）其他

在临床上，往往还可以遇到另一些与痴呆类似的表现。这类智能障碍主要由于

强烈的精神创伤造成，发病急，有特殊的非常明显的痴呆临床表现，但躯体和神经

系统检查无任何器质性改变，其智能障碍通过适当的治疗和处理，在短时间内可以

完全恢复正常，通常称其为假性痴呆，见于瘴症和反应性精神病患者。

1.真性与假性痴呆鉴别

项目假性痴呆真性痴呆发病较快较缓慢

对认知障碍诉述较多较少

诉述认知障碍的程度较详尽而具体诉述不明确

对认知障碍的感觉常显示强烈痛苦感不大关心

近事和远事记忆丧失常同样严重近事记忆丧失比远事严重

遗忘有界限性遗忘不常存在

注意力常保持完好常受累

典型的回答“不知道”常为近似性错误

对其能力的丧失加以夸张常予隐瞒

对任务的完成不竭力去完成即使是很简单的任务竭力去完成

对认知障碍的补偿并不设法予以补偿依靠日记、日历等补偿

同样困难任务的完成有明显差异普遍完成差

情感普遍受累情感不稳定、肤浅

社会技能丧失通常较早出现且突出早期常能保持

定向障碍定向检查时，定向障碍不常见

常答“不知道”

行为表现与认知障碍严重度不相称相称

认知障碍夜间加重的情况不常见常见

精神病史过去多有精神病史不常有

2.假性痴呆常见的综合征

⑴假叵I答综合征（Ganser综合征）：患者能理解向他提出的问题，但回答很荒谬，

如“2+1等于多少？”“等于9”；“马有儿条腿？”“3条”。但可以看出他的回

答并未超出问题性质的范围，还是作为加法计算的，因此称为近似回答。又如患者

把自己说成是50岁，而他的父亲只有40岁。在生活中他能处理、也能解决比较复

杂的问题，如下象棋、打牌等。

⑵童样痴呆：患者表现为类似孩子一般幼稚、淘气、顽皮。自称是妈妈的“小宝

宝”，今年5岁，见到男的喊“叔叔”，见到女的就叫“阿姨”。

第二节分类

痴呆可根据多种方法进行分类：按病因可分为原发性痴呆和继发性痴呆；按病

理可分为神经变性病性痴呆、血管病性痴呆、感染病性痴呆和代谢病性痴呆；按解

剖部位可分为皮质性痴呆和皮质下痴呆。目前临床常用按病理及解剖部位分类方

法。

（一）神经变性病性痴呆

1.阿尔茨海默病；

2.皮克病性痴呆；

3.额题性痴呆；

4.路易小体病；

5.亨廷顿舞蹈病；

6.震颤麻痹；

7.进行性核上性麻痹；

8.皮质基底节变性；

（二）血管病性痴呆

1.多梗死性痴呆；

2.腔隙状态；

3.皮质下动脉硬化性脑病;

4.淀粉样血管病；

5.炎性动脉病：（如结节性多动脉炎、红斑狼疮等）;

（三）遗传代谢病性痴呆

1.肝豆状核变性；

2.肾上腺脑白质营养不良；

3.脑-肌腱型黄瘤病；

4.脂质褐质沉积病；

5.葡萄糖脑甘脂累积病；

6.Cm2神经节昔脂累积病；

7.Lafora病；

8.异染性白质营养不良；

9.缺氧性脑病；

10.尿毒症脑病、透析性痴呆；

11.肝性脑病；

12.低血钠综合征；

13.血吓琳病引起脑病；

14.甲状腺功能低;

15.甲状旁腺功能减退；

16.Wernicke-Korsakoff综合征;

17.维生素B12缺乏病;

18.烟酸缺乏病（糙皮病）；

19.肺性脑病；

（四）感染

1.克-雅病;

2.艾滋病性痴呆；

3.神经梅毒；

4.慢性单疱性脑炎；

5.亚急性硬化性全脑炎；

(五)其他

1.C0中毒；

2.脑膜癌病；

3.乙醇性痴呆；

4.多发性硬化；

5.头部外伤；

6.硬膜下血肿；

简易智能量表(简易精神状态检查)(表2)

姓名：病例号：诊断：

评分：检查者：日期：年月

日1.现在我要问您一些问题来检查您的记忆力和计算力，多数都很简单。

□0分或1分=(1)请说出今年的年份

□0分或1分=(2)现在是什么季节

口0分或1分=(3)现在是儿月份

□0分或1分=(4)今天是几号

口0分或1分=(5)今天是星期儿

□0分或1分=(6)这是什么城市(名)

□0分或1分=(7)这是什么区(城区名)

□0分或1分=(8)这是什么医院(医院名或胡同名)？

口0分或1分=(9)这是第几层楼

□0分或1分=(10)这是什么地方(地址、门牌号)

2.现在我告诉您三种东两的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西,

过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。

告诉这三种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。

□0分或1分=树

□0分或1分=钟

口0分或1分=汽车

3.现在请您算一算，从100中减去7,然

后从所得的数算下去，请您将每减一个

7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。

□0分或1分=100减7=93

□0分或1分=93减7=86

□0分或1分=86减7=79

□0分或1分=79减7=72

□0分或1分=72减7=65

停止！

4.现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西？

口0分或1分=树

□0分或1分=钟

口0分或1分=汽车

5.检查者出示手表问患者这是什么

口0分=能正确说出

□1分=不能正确说出

检查者出示铅笔问患者这是什么

口0分=能正确说出

□1分=不能正确说出

6.请您跟我说“四十四只石狮子”。

口0分=能正确说出

□1分=不能正确说出

7.检查者给受试者一张卡片，上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话，并

按上面的意思去做。

口0分=能正确说出并能做到

口1分=不正确说出，也不能做到

8.我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始：

□0分或1分=用右手那拿着这张纸；

□0分或1分=用两只手把它对折起来；

□0分或1分=放在您的左腿上

9.请您给我写一个完整的句子

□。分=能正确写出

口1分=不能正确写出

在此写：

10.请您照着下面图案样子把它画下来。

□0分或1分

图案样子如下在下方照样了画

注：正常为1分，错误为0分

总分范围0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲（未受教育）组

17分；小学（受教育年限＜6年）组20分；中学或以上（受教育年限＞6年）组24分。

分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。

脑病患者日常生活自理能力量表（表3）

姓名：病例号：诊断：

评分：检查者：日期：年月日

现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道您自己可以做些什么事

情，是否需要别人帮助，或者您根本没办法做这些事？

(1)自己搭公共车辆

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

口3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(2)到家附近的地方去

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(3)自己做饭

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

⑷做家务

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

⑸吃药

□1分=自己可以做

口2分=有些困难

口3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(6)吃饭

□1=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

⑺穿衣服，脱衣服

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

⑻梳头，刷牙等

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(9)洗自己的衣服

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

口3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(10)在平坦的室内走

□1分=自己可以做

口2分=有些困难

口3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(11)上下楼梯

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

口4=根本没法做

□5分=不知道

(12)上下床，坐下或站起

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(13)提水煮饭

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(14)洗澡

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

口3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(15)剪脚趾甲

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(16)逛街，购物

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(17)定时去厕所

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(18)打电活

□1分=自己可以做

口2分=有些困难

口3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(19)处理自己钱物

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

(20)独自在家

□1分=自己可以做

□2分=有些困难

□3分=需要帮助

□4分=根本没法做

□5分=不知道

【总分：100分，评分：分】

Blessed行为量表(询问家属)俵4)

姓名：病例号：诊断:

评分：检查者：日期：年

月日

本评定最表是记录病人在过去六个月内生活能力，个性习惯的改—变,

是在有无变化的比较的基础上进行评定。

一、生活能力□2分=有困难，或需人帮助

1完成一般家务，如点炉子、泡茶。□4分=完全依赖他人

□1分=完全正常2管理小量饯财，买东西算账。

□1分=完全正常□4分=有时系错扣子

口2分=有困难，或需人帮助口8分=经常穿错，或忘穿某一什

□4分=完全依赖他人□12分=自己完全不会穿

3记忆儿项事情，如买几样东西，吃括约肌障碍

药，约会时间。□1分=正常

□1分=完全正常□4分=有时尿床

口2分=有困难，或需人帮助□8分=经常尿床

□4分=完全依赖他人口12分=二便均不能控制

4在熟悉的街道内独自出门，识路，【计分：36分，评分：分】

乘公共汽车。三、个性改变

□1分=完全正常口1分=顽固、固执

口2分=有困难，或需人帮助口1分=自私、自我中心、计较钱财、

□4分=完全依赖他人尊严

5辨认环境，如认识所处的地点，辨□1分=顾他人，如生活上自己方便

认周围人物，如亲戚、医务人员即可

的身份。□1分=情感粗聚，对别人的事情不

□1分=完全正常闻不问

口2分=有困难，或需人帮助口1分=易怒，易激惹

□4分=完全依赖他人□1分=与情景、场合不符的欢乐

6回忆近期发生的事件，如亲戚朋友□1分=情感反应减弱

来访，外出度假或看病.在自己□1分=放弃爱好，在社会生活中退

家里能识路（或在病房内识路）。缩

□1分=完全正常□1分=冷漠.主动性减退，无活动

口2分=有困难，或需人帮助欲望

□4分=完全依赖他人口1分=无目的活动，多动。

【计分：24分，评分：分】【计分：10分，评分：分】

【总分：70分，评分：分】

二、日常习惯

吃饭

□1分=用筷子，且不掉饭，吃的干

净

□4分=用筷子，但掉饭菜需人少量

帮助

□8分=只能用勺，或仅能用双手吃

固体食物

口12分=需喂饭

穿衣

□1分=无需帮助

此表通过询问患者家属，第一、二项计分之和，正常人10为分，＞10分可认为有

痴呆；分数愈高则痴呆的程度愈重（最高60分）；第三项为个性（情感人格）改变,

本评定量表是以病人在过去6个月内个性有无改变为基础进行评定。个性改变共

10小项，计分法为：无变化0分，有变化1分。第一项生活能力+第二项日常习

惯+第三项个性改变=50分者为最严重的痴呆患者。

海金斯基缺血指数量表（HIS）（表5）

姓名：病例号：诊断:

评分：检查者：日期:年月

日

□2分=突然发病

□1分=阶梯性恶化

□2分=波动性病程（指病情时好时坏）

□1分=夜间意识障碍

口1分=人格相对保持完整

□1分=情绪低落

口1分=躯体症状（头痛、耳鸣、眩晕等）

□1分=情感失控

□1分=高血压或高血压史

□2分=中风史

□1分=动脉硬化征象

□2分二局灶神经系症状

□2分二局灶神经系体征

【总分：18分，评分：分】

痴呆鉴别：4分以下为老年性痴呆，7分以上为血管性痴呆。

血管性痴呆与脑血管病的鉴别：根据相关病史、体征和影像学检查，明确脑血管

病的诊断，痴呆的发病必须在脑血管病发生后的3个月以内，且认知功能的损害

呈突发性或阶梯性。

18

第二章痴呆的定义，流行病学，诊断及分类诊断途径

第一节痴呆的定义

第二节流行病学

第三节痴呆的诊断及分类诊断途径

第一节痴呆的定义

国际疾病分类诊断标准第十次修订(ICDTO)：“痴呆是由脑部疾病所

致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱，

其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是

清晰的。常伴有认知功能的损害，偶而以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前

躯症状。

在ICD-10中拟定痴呆的诊断要点：

“诊断痴呆的基本条件是存在如上所述的足以妨碍个人日常生活的记忆和思

维减退。典型的记忆损害影响新信息的识记、贮存和再现，但以前学过的和熟悉

的资料也可能会丢失，这种情况尤其见于痴呆晚期。痴呆不仅仅是记忆障碍。还

有思维和推理能力的损害以及观念的减少。信息摄入过程受损，使病人逐渐感到

难以同时注意一个以上的话题。如果痴呆是唯一的诊断，则需提供意识清晰的证

据。然而，澹妄附加于痴呆的双重诊断也常见。应证明上述症状和功能损害至少

存在6个月，方可确定痴呆的临床诊断。”

以上对痴呆的描述和诊断要点都不包括有相对局灶神经心理学障碍的患者。

如发生了局灶脑病的失语或遗忘。另一方面，虽然对痴呆的描述中提到患者有多

19

种高级皮质功能受损，但真正的全脑性痴呆即使有也极罕见，或者见于痴呆晚期。

不同病因所致痴呆可产生不同的神经心理学障碍模式。这些模式可从解剖学和病

因学两方面表现出来。除少数代谢性、中毒性和感染性病变很快发展到昏迷和死

亡外，不同病因所致痴呆对智能的影响并不相似。

痴呆的诊断不包括任何特殊病因。以上对痴呆的描述和定义，对可逆和不可逆的

精神状态改变同等适用，组织结构和代谢两类病因引起的痴呆也都包含在内。因

此。在明确痴呆诊断后，应仔细了解病史及病程经过，并彻底检查患者，以查出

可治的潜在病变，采取有针对性的治疗，以缓解痴呆症状的发展，或使患者病情

好转。

第二节流行病学

（一）痴呆的患病率和发病率

现已公认痴呆的发病率已迅速增长到近于流行和泛滥。近年来国内关于痴

呆的流行病学调查表明，在60岁以上老年人中，痴呆的患病率为0.75%〜

4.69%。女性的痴呆患病率是男性者的一倍或一倍以上。文化水平与痴呆的患病

率有关。文化教育水平低者的患病率明显高于文化教育水平高者。

（二）不同型痴呆的患病率

从总的趋势看，在两种主要的痴呆——阿尔茨海默病和脑血管性痴呆中，西方国

家的调查结果以阿尔茨海默病的相对频率占首位，而东方国家的调查则以脑血管

性痴呆占首位。以脑血管病性痴呆多于阿尔茨海默病。

第三节痴呆的诊断及分类诊断途径

（一）痴呆的诊断途径

对痴呆诊断的第一步是明确是否是痴呆。但在临床上实际运用时常产生困

难。痴呆发展到后期，即严重痴呆时诊断较容易，而早期则困难。虽然神经心理

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学测查方法可能区别痴呆与非痴呆，但由于缺乏与病前记忆和智能程度的比较，

单独神经心理学检查结果并不能确定诊断，尤其轻度痴呆和高文化水平者。记忆

障碍是老年人痴呆的早期症状，可预示痴呆。但目前还不能预测怎么样的轻度记

忆减退有可能发展到痴呆。

首先要详细了解病史。为了解多方面精神状态如记忆、语言、运用、视空间

功能、推断能力和人格改变，需由其家属、共同工作的同事从其日常工作和生活

中表现来判断，尤其共同工作的同事可能比家属能提供更多的情况。了解病史还

应包括起病及其发展形式。是隐袭起病，还是急性或亚急性起病；病程呈进行性

发展，还是阶梯样发展。病情是否有波动。这些对痴呆的分类鉴别诊断很重要。

既往史和家族史对诊断也有用，尤其对有遗传病因的痴呆者，有助于诊断。

精神状态检查是诊断痴呆的关键。简单的临床精神状态检查包括意识、定向、

记忆、语言、运用、视空间、计算及概括能力等。正规的智能筛查方法也可以用

于临床。如简短精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表、克莱顿智能量表。但要

注意年龄、文化教育水平以及语言应答能力都会影响测查结果。轻度痴呆或高文

化教育水平者，用智能筛查量表检查可能正常。还应注意不能单用智能筛查量表

结果就判断被检查者是否痴呆。肯定是否痴呆必须结合详细的病史及临床表现。

换句话说。只有当病史及临床表现为可疑痴呆时，心理测量包括筛查量表的结果

有助于诊断。智能筛查量表主要用于流行病学调查或门诊初步筛查。即使是正规

的智能量表，如修订韦氏成人智力量表,也必须结合临床症状及病程才能诊断是

否痴呆。此外，一般智能筛查量表和正规智能量表只反应患者的认知功能，如记

忆、语言、视空间功能、运用、推理和概括能力等。而精神功能性精神症状常是

痴呆的主要症状之一，在常用的筛查量表如MMSE、长谷川痴呆量表中，则不包括

人格和情感障碍的检查。因此，常需要用两种或儿种量表，综合分析其结果。

如果患者病史中有可疑的某些心理功能障碍，而神经心理学测试属正常范

21

围，应追踪观察6〜12个月，再重复神经心理测试。有些痴呆如阿尔茨海默病需

追踪观察才能肯定诊断。病史及神经心理学测试均符合痴呆标准，再进行必要的

实验室检查确定病因及制订治疗措施。

对痴呆的准确诊断不仅对临床治疗非常重要，而且流行病学调查患病率和发病

率，分析危险因素，研究发病机理也需要准确诊断。

(-)痴呆的鉴别诊断与分类诊断

1.与正常老年人鉴别

最重要的鉴别是痴呆早期与正常老年人的认知改变。健忘是大多数老年人的

常见主诉。良性衰老健忘是正常老年的极端型，还是轻度的、非进展的阿尔茨海

默病，在疾病分类学上尚未解决，诊断上也较困难。Berg等对这类老人追踪6〜

9个月无变化。最近有关诊断的新概念是与年龄关联的记忆损害。认为在依赖记

忆的日常生活的某些测试上，50岁以上者完成测试的能力逐渐下降；在记忆测试

上，至少比正常年轻对照组的均数少一个标准差。但有学者认为这种与年龄关联

的记忆损害测试太广而不适用于临床，在鉴别诊断中不可能常规应用。Grober

等设计记忆测查方法用以筛选老年人痴呆，认为有高度的准确性。Grober等将记

忆障碍分为表面记忆障碍与真正的记忆障碍。按Grober等描述的实际是健忘和

遗忘。健忘者可通过对引起语义处理过程的适当控制，协调编码和有效的喑示，

使回忆得到改善。具体说，健忘者记得有某件事，一时想不起来，事后又重新想

起来，或经提醒、联系想起来。遗忘则根本想不起来，是记忆过程受损。为了筛

查不典型、早期痴呆患者。Grober等设计对记忆的综合评价，这包括命名、增加

暗示回忆和空间位置记忆。经对22名痴呆患者和48名非痴呆老年人测试,结果

表明22例痴呆患者有真正的记忆障碍。

实际上，痴呆患者除记忆障碍外，还有人格、语言、认知和视空间障碍。正

常老人有自知力，很少出现语言和视空间定向障碍。生活能自理。Zee认为鉴别

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正常老年人与早期痴呆的困难在于缺乏适于正常老年人的神经心理学测查方法

及标准正常值。此外，与年龄有关的认知改变无疑是多因素的。除老年本身外，

感觉缺陷，一般健康状况，动力和态度等都可能影响智能测试结果。随增龄，不

同认知功能以不同速度下降，语言和已储存信息相对完整,而知觉整合和心理运

动技能衰退最快。认知随增龄下降的一个被广泛应用的概念是将智能分为不固定

的和固定的；前者与获得新知识有关，而后者与已获得的智能有关。可见对老年

人有轻度认知缺损时是属于正常老化,还是诊断为早期痴呆，是一个复杂的问题。

明确鉴别的唯一途径是追踪，动态观察。

2.与其他精神综合征鉴别

痴呆症状可能与其他精神病相似，包括抑郁、澹妄、神经症、人格障碍和功

能性精神病。假性痴呆的概念最初一提出即引起注意。但已排除将其作为抑郁的

同义词。近Mclean报道的1306例痴呆中,假性痴呆占11.3%；60%的误诊与抑

郁有关，20%则与澹妄和（或）药物中毒或非情感性精神病有关。只要仔细询问病

史，包括现病史及既往的精神病史，详细的精神状态检查，大多精神病综合征是

可以区别的。困难在于同时有痴呆和抑郁的患者,因为这两种病的发生率都增多。

邨潮误诊痴呆的最常见原因是抑郁，在这种临床状态中，假性痴呆这一词特别

容易产生错误印象。因为实际上已经证明有些抑郁症患者有集中力、记忆和定向

缺陷。否认抑郁感受和明显行为改变者，符合痴呆的诊断标准，诊断为有抑郁的

痴呆综合征或抑郁性痴呆可能更合适。如病程较短，既往有人格或情感障碍或类

似家族史，对询问有情感性症状，认知测试不费力等则较符合抑郁症诊断。至目

前，尚无明确的方法可靠地区别抑郁和痴呆。但在明确诊断原发性痴呆前，任何

可能的抑郁综合征都应治疗。

澹妄澹妄常加于痴呆之上，住院的痴呆病例可达40%,致使痴呆与澹妄的鉴别

复杂化。澹妄或急性意识错乱状态时最有特性的特征是注意力不集中或受损。其

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他主要特征是突然起病。持续时间短，注意力不集中，思维不连贯和语无伦次，

幻觉，睡眠周期紊乱，脑电图不正常和全身性疾病的证据。但在老年患者中，因

临床象不鲜明，认识澹妄比青年患者更困难。虽然，典型的澹妄起病突然，在老

年患者则可能发生较慢；隐袭起病，平稳出现可导致误诊为痴呆。反之，波动性

的认知缺损伴间断清醒和突出的幻觉，高度提示澹妄。澹妄常见于Lewy体痴呆,

也见于循环梗塞，如基底顶端综合征。

充分的病史包括详细了解起病模式，可能促发因素包括较近的身体健康问

题，医疗情况、饮酒和以前的认知水平。精神状态检查和为检查认知缺损的正规

筛查测试如MMSE不能证实和鉴别痴呆和澹妄，但测试、再测试表现明显波动多

见于澹妄。躯体检查和实验室检查可找出澹妄的原因,也有助于诊断。

遗忘综合征遗忘综合征表现有短时和长时记忆丧失。但与痴呆不同者是不

合并概念思维受损、判断损害或其他皮质功能障碍或人格障碍。慢性遗忘综合征

可因间脑和颍叶内侧结构病变引起。最常见者如硫胺缺乏和慢性酒精中毒、低02、

C0中毒、头颅外伤、疱疹脑炎、蛛网膜下腔出血和间脑肿瘤等。

诊断为痴呆的病例中，约1.8%〜5%实际是遗忘综合征。这类患者也可表现

轻度的人格、情感和高级皮质功能障碍。酒精中毒引起的临床象和精神障碍增多,

反映酗酒者有较弥散的大脑病变。详细的神经心理测量有助于区别遗忘综合征和

更广的半球病变引起的缺陷。

其他精神障碍如慢性精神分裂症可表现痴呆的症状。抗精神病药物治疗的镇静作

用，使精神状态检查复杂化；患者在完成正规认知测试上很困难。详细了解既往

史可明确诊断。

3.器质性病因所致痴呆的鉴别诊断

一旦痴呆的诊断已确定并排除了假性痴呆，痴呆诊断的第二步则是尽可能找

出痴呆的病因。痴呆的病因诊断除前已述及的详细的病史，还包括精神状态改变、

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躯体疾病及治疗情况。

详细的神经系统检查无助于痴呆的诊断，但对痴呆的病因诊断很重要。仔细

注意轻的神经系统体征，如偏盲、偏身感觉障碍、反射不对称、一侧病理反射、

轻的锥体束征和锥体外系体征等。轻的运动障碍和步态不正常见于大多痴呆患

者，尤其是痴呆的晚期。早期舞蹈样多动提示亨廷顿病性痴呆；早期肌阵挛提示

克-雅病性痴呆。阿尔茨海默病患者合并锥体外系体征者并非少见，尤其晚期。

60%的痴呆患者可见少动和肌强直，但少见震颤。眼部体征不应忽视。如核上性

眼肌麻痹、神经梅毒、威尔森病等，眼部症状和体征有助诊断。周围神经病与酒

中毒或维生素B12缺乏有关。

躯体检查对痴呆的病因也很重要。心血管系统不正常提示痴呆与血管性病因

有关。相关的实验室检查对代谢性病或感染性病导致的痴呆很重要。神经生理包

括脑电图，诱发电位可提供某些痴呆的病因信息。神经影象学在痴呆的病因诊断

上是不可缺少的。神经影象学检查加上动态观察,儿可对绝大多数痴呆的病因提

供有价值的信息。

明确痴呆病因的目的，无疑是为找出导致痴呆的病因。经过有针对性的治疗

达到缓解病程及治愈。近来大多报道集中在可逆性或可治性痴呆的比例上。弄清

痴呆是进行性的或固定的，如阿尔茨海默病和低氧缺血脑病，还是停止的或可逆

的，如硬膜下血肿或粘液水肿。可逆性痴呆意味着引起痴呆的原因是可治的，从

而痴呆也可经治疗好转。但是，如果经治疗病情不好转，可能治疗不恰当，或者

是未找出真正的病因。Clarfield分析32篇研究中2889例患者，发现可治性痴

呆为13.2%oCummings和Benson总结7篇关于痴呆病因的相对频率。发现可逆

性痴呆中，代谢病占。〜70%,阻塞性脑积水1%〜8%,煤1%〜4%,中毒1%〜

8%,硬膜下血肿1%〜2%和脑内新生物1%〜8%。因此，可能是可逆性痴呆者

占5%〜47%；还可加上2%〜28%的可治的精神病伴有智能损害者。可治性痴

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呆在65岁以下组(20.7%)比65岁以上组(5.4%)明显地多。正颅压脑积水是较

年轻组中最常见的可逆痴呆病因；而代谢性、肿瘤和药物性可逆痴呆多见于老年

组。

导致痴呆的可能病因如下：

变性病：阿尔茨海默病、路易体痴呆(Lewybodydementia)、帕金森病、关

岛型帕金森病-肌萎缩侧索硬化-痴呆复合、进行性核上性麻痹、运动神经元病、

额叶型非阿尔茨海默病、皮克病、亨廷顿病、多发性硬化苍白球黑质色素变性、

成人型家族黑朦痴呆综合征(Kufdisease)>肝豆状核变性(Wilsondisease)>

异染性脑白质营养不良、原发性丘脑变性、原发性基底节钙化。

血管性：多梗塞性痴呆、腔隙状态皮质下白质脑病(Binswangerdisease)、

脑淀粉样血管病、节性多动脉炎、颍动脉炎。

神经系意外损伤：拳击家痴呆、闭合或开放脑外伤后、脑缺氧、蛛网膜下腔出血、

一氧化碳中毒。

感染：艾滋病-痴呆复合、克-雅病、单疱性脑炎、细菌或霉菌性脑膜炎/脑

炎后、神经梅毒、进行性多灶性白质脑病。

中毒：酒依赖性痴呆、重金属中毒、有机溶液中毒。

占位病灶：慢性硬膜下血肿、脑内原发或转移脑瘤。

代谢/内分泌：维生素B12缺乏、叶酸缺乏。

其他原因：正颅压脑积水、癫痫、惠普尔病、切特综合征、系统性红斑狼疮、

脑类肉瘤病。

(三)主要不同痴呆的诊断特点

1.阿尔茨海默病

阿尔茨海默病是痴呆的最常见原因之一。因其持续发展且尚无有效治疗方法

而成为痴呆中的研究重点。其临床特点是隐袭起病的、持续进行的智能衰退而无

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缓解。记忆障碍，尤其遗忘是最突出的早期症状。早期尚有结构和语言障碍。中

期则出现失语、失用、失认、失算。判断和概括能力下降。早期人格可相对完整。

精神病综合征如抑郁、视和听幻觉、错认综合征等并非少见。晚期智能严重衰退。

运动障碍至晚期才出现；但少数可较早出现肌张力增高的锥体外系体征。一般实

验室检查无特殊发现。早期EEG、CT可正常。其临床诊断特点在NINCDS—ADRDA

标准中有详细描述。

2.多梗塞性痴呆

多梗塞性痴呆与其他痴呆的区别主要在于有发病危险因素，如高血压、广泛

动脉粥样硬化、卒中或短暂缺血发作史、阶梯样病程、斑状认知缺损和限局性神

经系统症状和体征。Hachiski缺血量表可区别两种最常见的痴呆，即阿尔茨海

默病与多梗塞性痴呆。由于血管性病灶的部位、大小、数量不同，其临床症状与

体征在各病例间可能不同。但必须符合痴呆的诊断，且痴呆的发生与脑血管病的

发生有关。皮质下白质脑病为皮质下痴呆。因白质髓鞘脱失伴双侧锥体束征，无

多梗塞性痴呆的阶梯性发展，且情感障碍突出。大多腔隙状态患者表现阶梯性恶

化。约三分之一患者为持续性进展易误诊为变性性痴呆；但痴呆表现记忆和额叶

型缺陷。语言相对保留，且有明显锥体系和锥体外系体征可区别。CT有助于确诊。

3.路易体痴呆

路易体痴呆是在皮质下核和大脑皮质中有路易体，且有大量老年斑，但在新

皮质中罕见或无神经原纤维缠结。路易体痴呆患者不同的锥体外系体征的发生率

可能反映患者取样不同；即产生明显运动障碍的路易体在不同患者的皮质下部位

不同。

路易体痴呆的诊断标准：

1.波动性认知损害及记忆和高级皮质功能（如语言、视空间功能、运用技巧）

突出的发作性意识错乱（如澹妄）和清醒期呈波动性,可由认知测试或日常生活能

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力变化证明。

2.至少有下列之一：

（1）视和（或）听幻觉.常伴有继发的偏执错觉。

（2）轻度自发的锥体外系体征或神经安定剂敏感综合征，即对神经安定剂的

标准剂量出现加重的反应。

（3）反复意外地跌倒和（或）短暂的意识错乱。

3.尽管波动的症状模式可持续较长的时间（儿周至儿月），澹妄不可能永久持

续。病情进行性发展。常迅速地达到严重的晚期痴呆。

4.用适当的观察和检查排除由于其他躯体疾病引起的波动性认知改变。

5.既往没有明确卒中史和（或）脑影象学亦无脑缺血性损害的证据。

应注意意识错乱状态可能是由于多梗塞性痴呆或继发于其他原因的澹妄。虽

然明显的颗叶病变及类似于帕金森病的生物化学病灶可得到对诊断有用的证据，

但迄今尚无对路易体痴呆有特殊作用的诊断方法。

4.额叶型痴呆

额叶型痴呆比过去料想的要多见。额叶型痴呆与皮克病的精确关系尚不明

确。由于尸检研究发现仅20%的皮克病有皮克体和膨胀细胞，其余病例仅表现为

非阿尔茨海默病病理的额颍叶海绵样改变。尚无有助于额叶型痴呆的临床诊断标

准。起病比阿尔茨海默病年轻。50%有家族史。男女病例相等。以人格改变和社

会行为障碍为特征。记忆丧失反复不定。伴有固定刻板的语言障碍，而视空间功

能相对保留。神经系统体征轻；仅当病情发展时表现额叶释放征。没有运动不能、

僵直和肌阵挛。脑电图常正常。SPECT显示选择性脑前部血流减少。与阿尔茨海

默病者后部脑血流减少相反。额叶性痴呆病程平均8年。但也有病情恶化较快的

亚型，患者有广泛的肌肉失神经支配类似运动神经元病的表现。

5.皮质下痴呆

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早在1912年Wilson就描述了类似近代皮质下痴呆的症状。1974年Alberr

等描述进行性核上性眼肌麻痹患者的行为改变为皮质下痴呆。以后学者们陆续描

述亨廷顿病、帕金森病有皮质下痴呆。但迄今对皮质下痴呆的概念有争论。经神

经心理测量并按痴呆的诊断标准，全部阿尔茨海默病均符合痴呆，而亨廷顿病和

帕金森病仅半数有痴呆。认为皮质下痴呆的概念易误导。包括在皮质下痴呆中的

一组疾病中，有些病变也累及额叶-皮质或额叶皮质下联系。解剖学和生理学上,

基底神经节、丘脑中选择性核和前额皮质形成一个统一的额-皮质下系统，此系

统中任何部位受损都将中断环路；不管哪部位受损，都将产生相似的障碍Cum­

mings认为仍应保留皮质下痴呆这一名称。因大多数引起皮质下痴呆的疾病（锥体

外系统病、脑积水、腔隙状态和中毒代谢病）的主要病变是在此系统的皮质下部

分。

皮质下痴呆与皮质性痴呆的临床特征有鲜明的区别。皮质下痴呆患者精神状

态的主要特征是认知缓慢和损毁、健忘和情感变化。在运动功能上典型地表现行

为迟缓的同时一，还有言语、认知和理解减慢。记忆障碍主要是健忘。其特点是难

以自发叵I忆已识记的信息，提示有助于回忆。皮质下痴呆患者也有认知损害，但

难以精确地定出其特征，可看作认知损毁。患者可正确完成一个复杂问题的个别

步骤，而不能综合各个部分恰当地得出正确答案；因为他们不会连续演绎和处理。

皮质下痴呆的另一特征是情感障碍。常见抑郁，也可见到躁狂和情感淡漠。大多

数患者主动性减少。

引起皮质下痴呆的疾病常有明显的运动改变。如帕金森病的弯腰曲背姿势，

而进行性核上性麻痹则姿势过度伸展。不同疾病可产生不同的不自主运动或肌张

力改变。

皮质性痴呆的主要特征与其主要病变部位在大脑皮质有关，包括记忆障碍、

失语、失认、失用、失算及概括能力受损。视空间功能障碍也很突出。人格可相

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对保留，但可出现漠不关心和脱抑制。与不正常精神状态相比，皮质性痴呆患者

的运动系统功能直到晚期前可保持正常。

引起皮质下痴呆的常见病因：

精神病：抑郁障碍。

变性病：帕金森病、路易体痴呆、进行性核上性麻痹、亨廷顿病、威

尔逊病、多发性硬化、丘脑变性并痴呆、原发性基底节钙化、脊髓小脑变性、

进行性成人起病的共济失调。

血管性：多梗塞性痴呆、腔隙状态、皮质下白质脑病、丘脑梗塞。

神经系打击后：拳击家痴呆。

感染：细菌及病毒感染、艾滋病-痴呆。

其他原因：正颅压脑积水。

（四）不同病因痴呆的诊断途径

皮质性痴呆与皮质下痴呆的不同临床模式反映了主要病变原发于皮质或皮

质下（不是仅限于皮质或皮质下）。对这两种模式的认识有助于确立病因诊断和最

终为了有效治疗。提出诊断痴呆综合征特殊病因的系统途径。第一步是将具有皮

质受累特征和具有皮质下特征者的痴呆区别开。因而阿尔茨海默病、皮克病、额

叶型痴呆归入皮质性痴呆。其次，有颅内血管病证据而发生的痴呆——暴发起病、

阶梯性恶化、局灶性神经系统症状与体征，则诊断为多梗塞性痴呆。具有明显运

动障碍的锥体外系综合征痴呆包括亨廷顿病、帕金森病、路易体痴呆、肝豆状核

变性、进行性核上性麻痹和脊髓小脑变性。下一步考虑的是情感障碍的抑郁痴呆

综合征。脑积水由神经影象学检查诊断。其他类型，即慢性意识错乱状态是多种

病因的杂类。包括慢性中毒和代谢性脑病，以及合并痴呆的外伤、新生物、硬膜

下血肿、脱髓鞘病、中枢神经系统感染等等。实验室检查、脑电图和神经影象学

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方法有助于确定各种病因。列出的诊断途径可使大多数表现进行性智能衰退的痴

呆患者，明确其病因。

第三章精神状态检查

第一节临床精神状态检查

第二节精神状态检查的筛选法

第一节临床精神状态检查

为了方便，将全部精神状态检查分成n个题目讨论。这种分题多少有些人

为，并非每项检查的所有方面对所有患者都有用。这些测验可为每一特殊患者提

供有价值的资料，而临床医生的任务就是利用这些测验。

(一)意识状态

精神状态检查的第一步是要仔细检查和判断患者在被检查时的意识状态。意

识是大脑的功能。是人类反映客观现实的最高形式，它通过人的语言、躯体运动

和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，正如Plum与Posner所

描述，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己与周围环境。

意识应包括：

⑴意识内容：如记忆、思维、定向、情感等，是大脑皮质的功能，反映机体与

客观世界保持联系的能力的好坏。

(2)醒觉状态：此为脑干网状结构的功能，反映意识的水平。网状结构激发大脑

皮质，使其维持一定水平的兴奋性。所以正常的意识应该是机体处于醒觉状态。

对痛、触、视、听及言语等刺激均能迅速、正确地作出反应。

意识不正常，在临床上可从两个方面出现异常：

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一是醒觉抑制或醒觉波动，也就是醒觉水平受损，因脑干网状结构病变所致,

表现为嗜睡、昏迷等。

二是意识内容的障碍，患者在醒觉水平大致正常情况下不能坚持集中注意

力，出现思维、定向、情感等方面异常。

临床上常见混合型意识不正常，即在意识的两个方面均出现异常，但其受累

轻重有所不同。

嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍。在意识完全清醒状态下，即醒觉状态相

对正常而以意识内容障碍为主时，容易被忽视,而将其误解为精神状态的其他情

况。临床上常见的急性意识错乱，患者可短时间集中注意，但这种能力很快丧失,

注意飘忽，可被出现的任何其他刺激吸引，将这种状态与痴呆区别很重要。大多

数意识错乱为急性，病变常发生在较高部位，侵犯额叶内侧后区（膈区）或额-皮

质下联系。中毒和代谢障碍是醒觉-意识错乱状态的最常见原因。一般观察就常

能够确定醒觉状态异常，但对意识错乱状态定量则需要正规测验。数字广度是最

常用的检查方法：检查者按每秒钟一个字的速度说出儿个数字,立即让患者重复,

如能重复则再多说一个数字的数字广度,如此进行直至病人说错为止。如能复述

这种数字达7±2个则认为正常。不能重复5个或5个以下数字的病人,可认有明

显注意力障碍。单纯的临床观察也是有用的，如在与患者交谈时、注意病人的谈

话和行为。注意力不集中的患者趋向漫谈，常失去谈话主题，不能维持思维的连

贯性，或者检查中东张西望，周围环境中的任何响动，都可引起患者的“探究反

应”。

（二）一般表现和行为

了解病人的精神状态还可从观察患者的一般表现和行为入手,可以作许多有

意义的观察。例如患者是如何度过一天的?吃和睡的情况如何?患者的穿戴整洁，

还是很肮脏?患者是否注意自己的仪表，如头发经常保持梳理、衣服整洁、用特

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殊化妆品等。患者对待其他病人、医生、护士、亲属和其他人的行为如何?患者

表现从容、还是紧张不安?患者遇事表现机敏和敏捷，还是迟钝和犹豫?有无大量

的显然是无目的的活动?患者对周围事情的反应是否正常?还应观察患者的姿势、

面部表情和身体运动表达的迹象。要注意全天活动量和活动形式的变化，患者有

无抵抗和拒绝，或者相反呈被动状态?最后，患者有无大小便失禁？

这类观察难以在一次检查中完成,家属和护士常可提供帮助。

（三）情感和人格

情感包括心境和表情两个方面。心境和表情两词较容易解释。心境是用来指

患者的内在情感和主观情感，而表情可认为是患者情感的外在表现。有时心境和

表情在同一患者身上难以精确区分。情绪是上述二者的联合，它包含了许多很不

相同的状态和活动。

心境和表情可以分离，因而在做精神状态检查时，检查者必须对心境和表情分别

考虑。心境可以通过询问患者关于情感的特殊问题来探查。如“你内心感受如何？”

或者“你现在感觉怎么样？”有些患者以他们的情绪如何来回答问题，而理解较

强的患者在询问他们的心境时，可提供值得重视的自知力。检查者应注意患者有

无抑郁，包括现在或过去的自杀念头。另一个重要的问题是关于患者对将来的态

度，一方面可洞察患者有无抑郁的心境；另一方面可探查患者预见需要及做计划

的能力。虽然愉快或悲伤容易叙述，害怕、恐惧、多疑、困惑和焦虑常能被感受,

但难以用文字叙述，故心境变化难以用文字表达，在判断分析时必须警惕不要对

患者关于心境的说明作过多的解释。

表情是首先被检查者判断的行为，这比较容易记录。检查者必须找出患者无

精打采和活动减少的迹象，情绪反应不稳定也非常重要。拒绝和否认态度常提示

患者隐瞒，或者不知真正的情感。

心境和表情两者并不一定一致，当有器质性疾病的患者，表情可能并不以心

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境为基础反映出来，在精神状态检查中的一个常见的错误就是把精神运动迟钝解

释为抑郁。例如帕金森病患者常表现运动和精神迟钝，这种患者也可以有抑郁心

境，但不常见，此时应进行特殊检查，而不应从淡漠迟钝外貌来推断。又如在多

发性硬化患者的晚期常表现欣快，这可能是一种表现。实际上患者可有严重抑郁

心境。又如多次两侧脑血管病的假性球麻痹患者，可有过分的、不能抑制的情感

反应（表情），但并不能反映其心境，或明显夸大其真实情感。

在最早期症状中，人格改变常预示痴呆过程的开始。

人格是指过去整个行为，人格能反映患者的立即情感状态，但受遗传和病前

学习的影响。例如过去很有礼貌、待人热情、大方，现在变得无故的粗暴、待人

冷漠、甚至刻薄；过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放，或者表现某些

怪异行为,如家境富裕，却从垃圾中捡拾瓶子、罐子等，并藏起来等等。对所有

表现有人格和情绪行为突然改变的患者，在鉴别诊断时应考虑到痴呆，尤其是老

年患者,应注意追踪观察。

（四）语言功能

语言是通过应用符号达到交流的能力，包括对符号理解和运用（表达）能力。

符号包括口头的和书面文字的符号，亦应包括姿势语言（手语或哑语、手势）。

失语是由于脑损害引起的语言功能受损或丧失，是后天获得性的。

失语检查：失语检查包括说、听、读和写，说又包括自发谈话、复述和命名。因

此失语检查包括自发谈话、复述、命名、听理解、阅读和书写六个方面。

1.自发谈话

检查语言功能时，最好是从检查病人自发谈话开始。谈话包括回答问题、叙

述和系列语言。

（1）回答问题向患者提问听其回答，提问问题均为患者熟知的内容。首先提

问患者只需回答肯定或否定，如“您好些了吗？”“您以前来过这儿吗？”其后提

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问需患者独自构造回答，如“您在哪儿工作？”

（2）叙事可叙病情、工作或家庭情况，患者可自选叙事内容。注意其谈话特

点，看图说话则要求患者限于图画内容叙述。

回答问题和叙事时应注意自发谈话中有无构音障碍、说话快慢、说话用力程

度、语量多少、有无语调障碍及节律不良、有无文法不正常。应注意错语（语音

错语和词义错语）、新语、赘语、空语和奇语。应注意短语长短、有无模仿言语

或重复言语。

从以上自发谈话判断口语信息量和流利性。

如有失语，通常将失语症患者的谈话分为两种类型：非流利型和流利型。

非流利型失语口语的特点是自发谈话说出的词少，语量少，每分钟说出话

少于50个字,甚至少于10个字,说话费力,发音不良,严重者甚至只听出咕噜音。

语调不良，常为单音调,常短语非常短（可为一字句）。本型失语明显地缺乏文法

功能字，但说出的词常常是重要的实质词，因而可表达信息,即所谓电报式语言。

并非所有非流利型失语口语者均具有以上全部特点，但必有语量少、说话费力、

短语短和语调障碍。

流利型失语口语的特点则相反，自发谈话话多、语量正常（每分钟100字以

上或很多）、说话不费力、发音清楚，语调及短语长短正常。但说话内容缺乏有实

质意义的词，常以虚词代替，如这个、那个、他们等。自发谈话主要问题是找词

困难。常有错语，包括语音错语（即音标错误，如将“脑”nao说成“鸟”niao）、

词义错语（以另一词代替说不出的词，如将“皮尺”说成“山鸡”）和新语（新创

造的词，如将“拇指”说成“食雨”）,因缺乏实质词不能表达信息而成空话。自

发谈话中想用一句话解释说不出的词,在这句话中又有说不出的词，因此说话反

反复复成为赘语。大量错语和新语又不能表达信息，成为一种奇特语言。有强迫

语言，如不制止，可滔滔不绝地说。

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2.复述

复述是要求患者准确重复检查者说的话。包括单词、数字、短语、短句和长

句，以及无关词组，长句应为包含语法词的复合句。准确复述是要求不漏词，也

不能多加词，特别是关键词，不应有错语。如患者自发谈话有构音障碍，复述时

可听出复述的内容正确为复述正常。不能按要求复述为复述障碍。

复述是重要的语言功能，对有些类型失语有特殊重要意义。复述障碍时应判

定是因听理解障碍，还是因表达困难。

3.命名

命名是有价值的语言测验，被广泛采用。因几乎所有失语者均有不同程度的

命名障碍，即找词困难或命名不能。包括视物命名、色命名、反应命名和列名。

(1)视物命名要求患者叫出面前所示物品的名称，包括实物或实物的图画、

动作的图画，和身体的一部分。视物命名为视觉依托下的命名，如患者视物后说

不出相应的名称。可通过触摸物品后命名以排除视失认,如触摸后仍说不出名称

可给予提示。语音提示是检查者发出名称的第一个字的音后，观察患者能否接受

语音提示后说出完全的名称。选词提示是检查者说出包括正确名称在内的2或3

个名称，患者说出哪个词正确，且应复述出该词。有些患者接受语音提示，有些

则接受选词提示。

(2)色命名包括视色命名和以颜色名回I答提问。视色命名是检查者指不同颜

色要求患者说出该色。以颜色名回答提问，如煤是什么色，牛奶是什么色。

(3)反应命名是以物品名称回答提问，如“您用什么切菜”。

(4)列名是最有价值的命名试验。列名是在无视觉依托下，在一分钟内能说

出蔬菜名称或水果名称的数量。列名是个敏感的测验，它可能是痴呆的早期指征。

4.听理解

无论是否有表达缺陷,听理解