赛治沙龙肝损伤Final

中国人群临床甲亢患病率高达1.1%1.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.JClinEndocrinolMetab,2002,87:489-499.2.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.甲亢患病率（%）•美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（1988-1994年），本次调研样本为17,353名≥12岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血TSH水平和T4水平判定。•中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研（2010年）。10城市共15,181例城市社区居民（≥20岁）接受调查。现在是1页\一共有39页\编辑于星期三甲亢性肝损害发生率高1268例甲亢患者进行的分析，其中503例患者合并甲亢性肝损害，其中甲亢性肝损害的发生率为39.7%1文献报道的甲亢性肝损害发生率为45%-90%2甲亢性肝损害的发生率为39.7%1.张晓霞.标记免疫分析与临床,2004;11(3):145-147 2.张芳,等.中国医学研究与临床,2008;6(8):49-54现在是2页\一共有39页\编辑于星期三甲亢性肝损害的定义及发生机制Graves病可累及包括肝脏在内的全身多个器官，引起肝肿大，肝功能异常甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害发生机制甲状腺激素的直接毒性作用甲亢高代谢导致肝脏相对的缺氧和肝脏营养不良心力衰竭及感染、休克甲亢不同程度影响肝内各种酶的活力1.张晓霞.标记免疫分析与临床,2004;11(3):145-147 2.张芳,等.中国医学研究与临床,2008;6(8):49-54现在是3页\一共有39页\编辑于星期三甲亢性肝损害患者相关生化学指标均显著升高张晓霞.标记免疫分析与临床,2004;11(3):145-147N=503现在是4页\一共有39页\编辑于星期三肝损害的发生率随甲亢病程的延长而增加病程≥6个月的肝损害患者占整体肝损害的69.0%69.0%31.0%病程≥6个月张晓霞.标记免疫分析与临床,2004;11(3):145-147病程<6个月现在是5页\一共有39页\编辑于星期三甲亢性肝损害的发生率随年龄增加而增加张晓霞.标记免疫分析与临床,2004;11(3):145-147现在是6页\一共有39页\编辑于星期三初诊为甲亢的患者应行基线肝功能检查，以指导合理用药现在是7页\一共有39页\编辑于星期三病例基本情况男性，35岁就诊原因：08年6月因“发现颈部增粗1月，心悸多汗2周”至我院门诊，无大便次数增加，无体重明显减轻，无食欲增加既往病史、家族史等：既往有饮酒史，脂肪肝病史；否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状腺疾病史现在是8页\一共有39页\编辑于星期三神清，精神可双眼无突出，甲状腺II肿大，双侧未闻及血管音，质软，未及结节HR100次/分，手震颤（+）临床体征现在是9页\一共有39页\编辑于星期三甲状腺功能FT318.64pmol/L（）FT435.70pmol/L（）STSH0.001IU/ml（）TRAb5.5（<5U/L）；TPOAb76U/L（<40IU/L）血常规正常生化检查现在是10页\一共有39页\编辑于星期三B超双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富影像学检查综上所述，患者被诊断为Graves甲亢现在是11页\一共有39页\编辑于星期三肝功能

ALT92IU/L；AST64IU/L；AKP160IU/L；r-GT68IU/L总胆红素16.6mol/L；直胆2.1mol/L；白蛋白36g/L患者肝功能检查此例Graves甲亢患者被诊断为合并肝功能异常现在是12页\一共有39页\编辑于星期三为进一步排除肝脏本身疾病，复查HAV-IgM阴性；HBV全套：HBSAb(+)，余阴性；HCV病毒指标阴性；抗HEV-IgG阴性；HEV-IgM阴性腹部B超提示轻度脂肪肝Graves’甲亢诊断明确，据上述检查考虑肝功能异常可能是由于甲状腺毒症导致肝功能异常。患者肝脏功能的进一步排查现在是13页\一共有39页\编辑于星期三予以忌碘饮食赛治10mgbidpo，益肝灵2片tidpo因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗的同时行抗甲状腺药物治疗由于PTU可能导致肝酶升高，故选用赛治（甲巯咪唑）进行药物治疗

康忻10mgqd每月复查甲状腺功能，每周复查血常规，每二周复查肝功能患者治疗处方现在是14页\一共有39页\编辑于星期三2周后：肝功能水平：肝酶水平略有下降(ALT72IU/L；AST60IU/L；AKP172IU/L；r-GT65IU/L；总胆红素13.6mol/L；直胆3.1mol/L白蛋白37g/L）维持原剂量口服。1月后：患者自觉症状较前略好转查体甲状腺I-II肿大甲状腺功能FT38.24pmol/L；FT420.04pmol/L；STSH0.001IU/ml肝功能：ALT60IU/L；AST35IU/L；AKP175IU/L；r-GT64IU/L总胆红素13.8mol/L；直胆3.4mol/L；白蛋白38g/L将赛治减量为15mgqd，维持保肝治疗；继续每月随访甲功，每两周随访肝功剂量调整现在是15页\一共有39页\编辑于星期三2月后：甲状腺功能基本恢复到正常水平肝酶水平恢复正常每月据甲功水平调整药量，适时增加优甲乐维持甲功在正常水平赛治5mg，L-T425g维持近一年，复查TRAb转阴后停药目前定期复查甲状腺功能，继续维持停药剂量调整现在是16页\一共有39页\编辑于星期三药物性肝损害如果发生，如何处理？现在是17页\一共有39页\编辑于星期三4.BurchHB,BurmanKD,CooperDS.JClinEndocrinolMetab.2012,97(12):4549-58.ATD是甲亢的主要治疗方式数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。结果显示，在所有地区中，ATD在甲亢治疗中占53.9%。备注：TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘亚太地区：70.6%甲亢选择ATD2011调研现在是18页\一共有39页\编辑于星期三MMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI）

被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶（PTU）仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者5.中华医学会内分泌学分会．中国甲状腺疾病诊治指南（2007版）6.BahnChairRS,BurchHB,CooperDS,etal.Thyroid,2011,21(6):593-646.现在是19页\一共有39页\编辑于星期三不同的甲亢治疗药物诱发不同的肝损害1.MalozowskiS,ChiesaA.JClinEndocrinolMetab,2010;95(7):3161-31632.AydemirS,etal.IntJClinPract,2005;59(11):1304-1308现在是20页\一共有39页\编辑于星期三PTU肝毒性发生率显著高于MMIWernerMC,etal.TheAmericanJournalofthemedicalsciences,1989;297(4):216-219现在是21页\一共有39页\编辑于星期三MMI诱导肝损伤多为轻度，而PTU多为重度RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab,2010;95:3260-3267现在是22页\一共有39页\编辑于星期三不同年龄段，PTU诱发的重度肝损害发生率RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab,2010;95:3260-3267重度肝损害包括：血氨异常、血氨升高、肝昏迷、肝坏死、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆发性肝炎、急性肝功能衰竭、肝细胞损害、高氨血症、血氨过多性脑病、肝移植、肝性脑病、肝毒性和亚急性肝功能衰竭现在是23页\一共有39页\编辑于星期三不同年龄段，MMI的重度肝损害发生率均低于PTURivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab,2010;95:3260-3267重度肝损害包括：血氨异常、血氨升高、肝昏迷、肝坏死、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆发性肝炎、急性肝功能衰竭、肝细胞损害、高氨血症、血氨过多性脑病、肝移植、肝性脑病、肝毒性和亚急性肝功能衰竭现在是24页\一共有39页\编辑于星期三FDA对PTU的安全性提出黑框警告！

如甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用丙硫氧嘧啶。因已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧嘧啶可用于妊娠早期3个月或仅仅在妊娠前使用。FDA药物不良事件报告系统1969-2009年间报告的重度肝损害病例数建议现在是25页\一共有39页\编辑于星期三病例基本情况：女性，33岁。就诊原因：10年10月因“怕热多汗，一月内体重下降5kg”至我院初诊。既往病史、家族史等：患者否认家族甲状腺疾病史，否认药物过敏史。现在是26页\一共有39页\编辑于星期三查体神清，甲状腺II肿大，双侧未闻及血管音，质软，未扪及结节，HR92次/分，手震颤（+）现在是27页\一共有39页\编辑于星期三生化检查甲状腺功能：FT342.90pmol/L（）FT449.25pmol/L（）STSH0.001IU/ml（）TRAb5.2（<5U/L）TPOAb28U/L（<40IU/L）；肝功能正常；血常规正常。现在是28页\一共有39页\编辑于星期三影像学检查B超提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富现在是29页\一共有39页\编辑于星期三诊断Graves’甲亢现在是30页\一共有39页\编辑于星期三首诊处方给予抗甲状腺药物治疗，赛治10mgtidpo，每周复查血常规，每二周复查肝功能，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。现在是31页\一共有39页\编辑于星期三复诊二周后复查肝功能（10/10/25）：ALT142IU/L（10-64U/L）

AST84IU/L（8-40）AKP182IU/L（38-126）

r-GT88IU/L（7-64）总胆红素18.6umol/L（）

直胆3.4umol/L（0-6.8）患者肝酶指标升高，该采取什么措施？现在是32页\一共有39页\编辑于星期三是否立刻停药？Q现在是33页\一共有39页\编辑于星期三药物性肝损害的诊断ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内有文献报道，最早服药1天内发生，最长可在1年后发生药物性肝损害甲亢性肝损害临床及实验室检查肝损害的证据有有肝损害发生时间用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重用药前肝功异常停用抗甲药物后可否逆转可不可是否患其他影响肝功的临床疾病无有，例如：导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等慢性肝损、肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎是否同时使用其他肝毒性药物无可能有现在是34页\一共有39页\编辑于星期三药物性肝损害的诊断（1）亚临床肝损害病人无相应的症状，仅有肝功能异常，ALT升高幅度为正常上限的3倍以内，持续时间较短其发生率高达30%（2）显著肝损害

病人常有相应症状，如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重现在是35页\一共有39页\编辑于星期三不需停药，可减少剂量继续治疗保肝密切观察肝功能情况，若进行性恶化则立即停药ATD致肝功能受损的治疗亚临床肝损害现在是36页\一共有39页\编辑于星期三复诊二周后复查肝功能（10/10/25）：ALT142IU/L（10-64U/L）

AST84IU/L（8-40）AKP182IU/L（38-126）r-GT88IU/L（7-64）总胆红素

18.6umol/L（）直胆3.4umol/L（0-6.8）患者肝酶指标升高在标准值3倍