机械通气的原则和底限

机械通气的原则和底限第1页，共35页，2023年，2月20日，星期五目录机械通气的原则不同肺部疾病的通气原则第2页，共35页，2023年，2月20日，星期五呼吸机的设置与监测参数设置参数潮气量8-12ml/kg？6-8？吸频率12-20？<12?...吸呼比1:2?1:4?2:1Peep0?5?10?20?吸氧浓度

监测参数峰压平台压顺应性、阻力波形环图氧合、血流动力学等。。。。。。第3页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气的目标和底线目标：PO2PCO2CO-最佳的DO2

底线：不伤害肺本身

不伤害循环目标挑战了底线怎么办？让步（允许性低氧、允许性高碳酸，维持最低的DO2）挽救性措施(俯卧位通气、ECMO…)

第4页，共35页，2023年，2月20日，星期五不伤害的底线是?呼吸机常见的危害压力伤气道压过高，特别是跨肺压容积伤潮气量过大萎陷伤/剪切伤peep的不合理Pplat—平台压，反映肺泡实际受到的压力，约等于

跨肺压

Pplat>30cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点；不伤害，要求Pplat小于30cmH2O个体化通气的重要核心---关注平台压

平台安全，做事才安全第5页，共35页，2023年，2月20日，星期五个体化通气的基本原则与病情相结合的原则肺保护原则最佳氧输送原则第6页，共35页，2023年，2月20日，星期五目录机械通气的原则不同肺部疾病的通气原则第7页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气患者的分类肺部正常；气道痉挛（哮喘、AECOPD早期）气道陷闭（AECOPD晚期）急性呼吸窘迫综合征肺或胸廓限制性疾病（气胸、胸廓畸形）第8页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气参数初始设置—肺部正常模式FiO2peepVTRR流速叹息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第9页，共35页，2023年，2月20日，星期五肺部正常的患者机械通气原因中枢驱动障碍

药物中毒，脑干损伤神经肌肉疾病

高位截瘫

格林巴利

重症肌无力休克治疗的辅助疗法，麻醉手术中的机械通气过度通气

颅高压患者的治疗第10页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气参数初始设置—气道痉挛模式FiO2peepVTRR流速叹息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第11页，共35页，2023年，2月20日，星期五气道痉挛哮喘持续状态COPD插管早期，支气管痉挛为主，情况和哮喘类似

高容量、高压状态的通气第12页，共35页，2023年，2月20日，星期五病例患者男性，22岁，自幼哮喘病史，反复气管插管病史查体：f40次/分，HR160次/分，BP160/90mmHg，双肺呼吸音极低；给予咪达唑仑2mg后紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大MV给予f12次/分，Vt500ml，FiO2100%,peep0患者实际触发频率为35次/分第13页，共35页，2023年，2月20日，星期五2分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳；停跳前ABG:PH7.28PCO262mmHg，PO270mmHg;给予CPR，复苏时通气频率25次/分，但仍然阻力很大，双肺可以听到呼吸音；抢救30分钟，患者仍无心跳，宣布临床死亡；？第14页，共35页，2023年，2月20日，星期五抢救停止后，护士做尸体料理时，患者出现心电活动，从心电过缓很快变成心动过速。HR130次/分，BP100/50mmHg;这是一个真实的病例！为什么？

动态肺充气（DHI）造成的胸腔内高压是疾病的元凶；它可以导致低血压、气胸，其产生的压力可以通过呼气末暂停（屏气）测出来第15页，共35页，2023年，2月20日，星期五PEEPi的危害PEEPi过高

Pplat升高肺泡过度膨胀肺压力伤胸腔内压升高回心血量减少休克第16页，共35页，2023年，2月20日，星期五动态肺充气和peepi的影响因素内在因素呼吸力学

气流阻力呼气气流受限呼吸系统顺应性呼吸方式呼吸频率吸气时间（或I:E）潮气量

外在因素附加气流阻力气管插管管径呼吸机管路及相关装置呼吸机治疗设置

延长呼气时间降低潮气量PEEPe第17页，共35页，2023年，2月20日，星期五呼吸时间对peepi的影响呼气时间越长，吸气末

肺容积越小当呼气时间长于4s后，延

长呼气时间对吸气末肺容积

无影响第18页，共35页，2023年，2月20日，星期五哮喘持续状态PEEPe对抗PEEPi？----NO气道阻力的增加主要是由于气道痉挛

无气道的动态陷闭

和COPD患者有区别控制通气时应用PEEPe会增加呼气阻力增加肺容积，增加平台压，造成气压伤增加胸腔内压，影响回心血量

结论：哮喘和AECOPD插管早期不建议常规使用peep第19页，共35页，2023年，2月20日，星期五气道痉挛时通气不足对于严重的哮喘患者，因为高气道阻力造成高峰压（常大于40-50mmHg），压力上限设置在40-50mmHg往往不能有效通气，造成实际潮气量太低气道压太高？

气道峰压（只在大气道）VS平台压（作用在肺泡）我们只要把压力上限设的更高，只要平台压<30!限是平台压，而不是峰压！第20页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气参数初始设置—气道陷闭模式FiO2peepVTRR流速叹息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第21页，共35页，2023年，2月20日，星期五气体陷闭—AECOPD后期与急性期不同，AECOPD患者后期吸气阻力？吸气阻力相对较轻，已不是主要问题了小支气管壁塌陷，呼气气流受限常见

自主呼吸患者，容易出现触发困难患者必须克服PEEPi，才能触发呼吸机给予低水平的PEEPe（<8cmH2O）

改善触发困难，减少患者做功降低PEEPi增加肺容积

第22页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气参数初始设置—ARDS模式FiO2peepVTRR流速叹息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第23页，共35页，2023年，2月20日，星期五ARDSARDS，acuterespiratorydistresssyndrome;定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的

急性、进行性呼吸衰竭;病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成第24页，共35页，2023年，2月20日，星期五ARDS的诊断依据有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：ARDS氧合指数≤200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿第25页，共35页，2023年，2月20日，星期五肺保护性通气策略小潮气量通气TV/IBW=

6-8ml/kg低气道压力平台压<30cmH2O允许性高碳酸血症(PHC)二氧化碳潴留PCO260-70mmHg呼吸性酸中毒PH7.25-7.30适度peep5-20cmH2O第26页，共35页，2023年，2月20日，星期五潮气量和PEEP的调整，只有降低了驱动压力（ΔP）才能真正降低死亡率！

ΔP=Vt/crs强调Vt必须和crs匹配，crs：能通气的肺顺应性强调个体化我们是在给剩下有功能的肺通气，而不是

理想化的整个肺通气每个病人的Vt都应该不一样NEJM2015FebA实变区B正常区C萎陷区区第27页，共35页，2023年，2月20日，星期五ARDS实施RM的五种方法-----急性呼吸窘迫综合征机械通气指南（2016）第28页，共35页，2023年，2月20日，星期五PEEP的个性化选择------摘自2014AARCPEEP-FiO2表法由ARDSnet发布方便、快捷

不够个体化食道内压监测适用于无自主呼吸置管位置不同，结果差异较大尚无证据可以改善预后第29页，共35页，2023年，2月20日，星期五PEEP的个性化选择------摘自2014AARC快速法容控方波，6ml/kg逐渐增加peep（2-5cmH2O）每次增加后测量用吸气保持测量平台压当Pplat在28-30cmH2O即为最佳peep

注意：轻度ARDS可能会造成过高peep压力指数法（低流速PV曲线法）容控方波无自主呼吸第30页，共35页，2023年，2月20日，星期五PEEP的个性化选择------摘自2014AARCpeep递减滴定法RM后，容控通气，5ml/kg，从设置的高peep每2-3分钟减小2cmH2O每次降低PEEP前，使用吸气保持法（设置0.3S的平台时间）测量顺应性肺顺应性明显下降时，前一个水平的PEEP即是最佳PEEP第31页，共35页，2023年，2月20日，星期五ARDS治疗的“六步法”步骤1：小潮气量通气（6ml/kg，如果平台压>30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力。如果<30cmH2O，进人步骤2a，如果>30cmH2O,则进入步骤2b步骤2a：步骤2b：实施肺复张和（或）单独使用高PEEP；实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5步骤5：小剂量糖皮质激素（须权衡利弊）。步骤6：考虑实施体外膜氧合。入选患者高压机械通气时间小于7天2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳而成第32页，共35页，2023年，2月20日，星期五机械通气参数初始设置—肺限制性疾病模式FiO2peepVTRR流速叹息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y第33页，共35页，2023年，2月20日