重症感染的肿瘤科科会详解演示文稿

重症感染的肿瘤科科会详解演示文稿现在是1页\一共有52页\编辑于星期二（优选）重症感染的肿瘤科科会现在是2页\一共有52页\编辑于星期二SEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSepticshock现在是3页\一共有52页\编辑于星期二感染的认识

有无感染？

感染的部位？

致病微生物？

敏感抗生素以及非药物治疗措施

抗感染治疗疗程和支持治疗

什么时间停止药物治疗现在是4页\一共有52页\编辑于星期二重症感染威胁生命的感染由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。现在是5页\一共有52页\编辑于星期二国际上重症感染的治疗的意见加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。现在是6页\一共有52页\编辑于星期二重症感染的早期诊断现在是7页\一共有52页\编辑于星期二重症感染的早期诊断临床表现乳酸微循环监测一般的实验室检查生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）现在是8页\一共有52页\编辑于星期二重症感染的临床表现早期诊断的价值

在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%

重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染现在是9页\一共有52页\编辑于星期二重症感染的临床表现早期诊断的价值依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染。器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价—82%。重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后—SOFA评分临床表现+辅助检查是不错的选择。现在是10页\一共有52页\编辑于星期二乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后现在是11页\一共有52页\编辑于星期二乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关现在是12页\一共有52页\编辑于星期二乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5现在是13页\一共有52页\编辑于星期二微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1662002现在是14页\一共有52页\编辑于星期二生物标记物的价值全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标178种全身性感染生物标记物在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。现在是15页\一共有52页\编辑于星期二CPR和PCTMeta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:39现在是16页\一共有52页\编辑于星期二Meta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:39现在是17页\一共有52页\编辑于星期二SeveresepsisVSSIRSMüllerB,CritCareMed(2000)28:977-9831-特异性1-特异性灵敏度0110PCT乳酸盐CRPIL-601灵敏度10PCT+临床诊断

AUC:0.94单独的临床诊断

AUC:0.77HarbarthS,AmJRespirCritCareMed(2001)164:396-402PCT优于CRP、IL、乳酸盐现在是18页\一共有52页\编辑于星期二

Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白细胞介素,快速上升,下降

CRPC反应蛋白延迟释放,下降

Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降,半衰期接近24小时

快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化现在是19页\一共有52页\编辑于星期二KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标现在是20页\一共有52页\编辑于星期二PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection2007;35:352–355现在是21页\一共有52页\编辑于星期二

随着感染严重程度的发展进程，

PCT呈现连续性的升高现在是22页\一共有52页\编辑于星期二

逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的

抗生素治疗策略TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingto

patient’sresponsetoantibiotictreatment.(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001第二次抗生素策略

(~50%reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention)每24小时降低50%PCT浓度现在是23页\一共有52页\编辑于星期二现在是24页\一共有52页\编辑于星期二PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究现在是25页\一共有52页\编辑于星期二PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究PCTc-5=0.58PCTc-7=0.69PCTc-9=0.79现在是26页\一共有52页\编辑于星期二脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后。结论PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究现在是27页\一共有52页\编辑于星期二关于PCT的另外的声音此部分内容引自CSCCM网站有声课件

杜斌现在是28页\一共有52页\编辑于星期二现在是29页\一共有52页\编辑于星期二现在是30页\一共有52页\编辑于星期二现在是31页\一共有52页\编辑于星期二现在是32页\一共有52页\编辑于星期二现在是33页\一共有52页\编辑于星期二现在是34页\一共有52页\编辑于星期二GuideLine：

SeveresepsisandSepticshock现在是35页\一共有52页\编辑于星期二36第一部分严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗现在是36页\一共有52页\编辑于星期二37第二部分严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/ALI)fDVT的预防b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治现在是37页\一共有52页\编辑于星期二3820082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始复苏6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP>65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L者，达到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%现在是38页\一共有52页\编辑于星期二39强调乳酸的测定和达标（<4mmol/L）关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点：虽然RBC提高了ScvO2但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOF

b、库存红细胞阻碍微循环

c、库存红细胞释放O2能力下降现在是39页\一共有52页\编辑于星期二4020082012Sepsis/severesepsis/septicshock定义及时的影像学检查（包括床边超声）、病原学标本的采集抗生素前至少2份血培养：1份外周血，1份中心静脉导管（>48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）B诊断现在是40页\一共有52页\编辑于星期二41解读：定义无变化脓毒症Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压现在是41页\一共有52页\编辑于星期二4220082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测C抗生素治疗不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新增现在是42页\一共有52页\编辑于星期二43点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。现在是43页\一共有52页\编辑于星期二4420082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV…),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液≥

1000ml开始（最初4-6h至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septicshock联用白蛋白（2B）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的HESE液体疗法现在是44页\一共有52页\编辑于星期二45被动抬腿试验（PLR)现在是45页\一共有52页\编辑于星期二4620082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素H皮质类固醇推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)现在是46页\一共有52页\编辑于星期二47解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过

300mg/日。现在是47页\一共有52页\编辑于星期二4820082012建议APACHE-II<20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议IrhAPC现在是48页\一共有52页\编辑于星期二49AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性