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文档简介
腹部损伤详解演示文稿现在是1页\一共有54页\编辑于星期四优选腹部损伤现在是2页\一共有54页\编辑于星期四腹部损伤的特点打击目标大内脏器官多腹壁掩盖已被合并伤所迷惑现在是3页\一共有54页\编辑于星期四病因开放性损伤:刀刺、枪弹、弹片等闭合性损伤:坠落、碰撞、冲击、挤压等钝性暴力医源性损伤穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术
现在是4页\一共有54页\编辑于星期四常见受伤内脏开放性损伤:
肝脏、小肠、胃、结肠、大血管闭合性损伤:
脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等胰腺、十二指肠、膈、直肠解剖位置较深,损伤几率较低现在是5页\一共有54页\编辑于星期四临床表现实质性器官(肝、脾、胰、肾等)或大血管损伤腹腔内(腹膜后)大出血严重者致休克腹痛及腹膜刺激征常不严重空腔脏器破裂或穿孔:胃肠道、胆道等弥漫性腹膜炎,腹膜刺激征突出胃肠道症状及全身性感染表现两类脏器同时破裂:出血和腹膜炎表现同时出现现在是6页\一共有54页\编辑于星期四诊断排除或确认合并伤简短的病史询问必要的体检最关键问题是确认有无内脏伤询问受伤史、过去史、现在史,结合体征及辅助检查判断有无内脏伤现在是7页\一共有54页\编辑于星期四开放性损伤考虑是否为穿透伤?穿透伤诊断还应注意:①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,但并不排除内脏损伤的可能;③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线,因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同,低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向;④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比现在是8页\一共有54页\编辑于星期四有无内脏损伤详细询问病史注意生命体征变化全面重点体格检查现在是9页\一共有54页\编辑于星期四有无内脏损伤腹痛较重,呈持续性;伴有恶心、呕吐等消化道症状早期出现失血性休克表现明显腹膜刺激征腹腔积气,肝浊音界缩小或消失腹胀明显,肠蠕动减弱或消失腹部移动性浊音便血、呕血或尿血;直肠指检前壁压痛或波动感,指套染血现在是10页\一共有54页\编辑于星期四有无内脏损伤三症状休克腹痛伴呕吐便血、呕血、血尿三体征腹膜刺激征气腹、腹腔积液直肠指检阳性现在是11页\一共有54页\编辑于星期四什么脏器受到损伤?胃肠道损伤:恶心、呕吐、便血、气腹者泌尿系脏器损伤:排尿困难、血尿、外阴和会阴部牵涉痛者提示上腹脏器损伤:
膈面腹膜刺激表现者下位肋骨骨折者肝、脾破裂多见骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道损伤现在是12页\一共有54页\编辑于星期四是否有多发性损伤?腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹部以外的合并损伤腹部以外损伤累及腹内脏器现在是13页\一共有54页\编辑于星期四诊断遇有困难怎么办?进行其它辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术X线检查
B超检查CT检查
其它检查进行严密观察
剖腹探查
现在是14页\一共有54页\编辑于星期四诊断性腹腔穿刺术现在是15页\一共有54页\编辑于星期四诊断性腹腔穿刺术穿刺抽吸液体性状血液胃肠内容物混浊腹水胆汁尿液
推断受损脏器显微镜下观察,涂片检查疑有胰腺损伤时,检测淀粉酶含量抽吸出血性液体不凝血:提示实质性器官破裂出血腹膜去纤维作用而使血液不凝抽出血液迅速凝固:穿刺误刺入血管或血肿所致穿刺针被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体穿刺阴性:不完全排除内脏损伤可能,应继续严密观察必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺现在是16页\一共有54页\编辑于星期四诊断性腹腔灌洗术现在是17页\一共有54页\编辑于星期四X线检查胸片及腹部平片腹腔游离气体:表现为膈下新月形阴影
胃或肠管破裂肋骨脊柱骨盆骨折腹膜后积气(典型的花斑状阴影):
腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹腔内有大量积血:腹膜后血肿:腰大肌影消失脾破裂:胃右移、横结肠下移,胃大弯有锯齿形压迹肝破裂:右膈升高,肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折左侧膈疝:胃泡或肠管突入胸腔现在是18页\一共有54页\编辑于星期四B超/CT检查B超主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤提示损伤有无、部位和程度周围积血、积液情况CT
对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值注入造影剂,对十二指肠破裂的诊断很有帮助血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血及出血部位现在是19页\一共有54页\编辑于星期四其他检查选择性血管造影:可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤实质性器官破裂动脉像造影剂外漏实质像的血管缺如及静脉像早期充盈MRI:对血管损伤和某些特殊部位的血肿(十二指肠壁间血肿)有较高的诊断价值MRCP用于胆道损伤的诊断诊断性腹腔镜检查:主要用于临床难以确诊创伤性比剖腹探查小现在是20页\一共有54页\编辑于星期四进行严密观察观察内容应包括:生命体征:15~30分钟监测腹部查体:30分钟检查腹部体征腹膜刺激征程度和范围改变生化检查:30~60分钟复查血常规红细胞计数血红蛋白红细胞压积变化白细胞计数是否上升辅助检查:重复进行诊断性腹腔穿刺术现在是21页\一共有54页\编辑于星期四观察期间应做到①不随便搬动伤者,以免加重伤情②不注射止痛剂,以免掩盖伤情③不给饮食,以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量,并防治休克②注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时进行胃肠减压现在是22页\一共有54页\编辑于星期四剖腹探查①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升④膈下有游离气体表现⑤红细胞计数进行性下降⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物⑧胃肠出血⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化现在是23页\一共有54页\编辑于星期四处理损伤控制性手术
DCS
另有伴发损伤
休克的处理麻醉的选择
切口的选择
腹腔内出血
腹腔脏器探查
放置引流
脏器脱出现在是24页\一共有54页\编辑于星期四脏器脱出伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出可用消毒碗覆盖保护切勿强行回纳反可加重腹腔污染回纳应在手术室经麻醉后进行现在是25页\一共有54页\编辑于星期四腹部以外另有伴发损伤权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤危急病例首先心肺复苏,解除气道梗阻迅速控制明显外出血处理开放性气胸或张力性气胸尽快恢复循环血容量控制休克和进展迅速的颅脑外伤无上述情况,腹部创伤的救治应放在优先地位实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血比空腔脏器损伤更为紧急现在是26页\一共有54页\编辑于星期四休克的处理已发生休克内出血者力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术积极抗休克下未能纠正,迅速剖腹止血空腔脏器破裂一般应在纠正休克前提下手术伴有感染性休克不易纠正者,抗休克同时进行手术空腔脏器破裂者应用足量抗生素现在是27页\一共有54页\编辑于星期四切口选择保证满足彻底探查需要快速切开和缝合创伤较小常用正中切口进腹迅速,出血少可根据需要向上下延长或向侧方添加切口现在是28页\一共有54页\编辑于星期四腹腔内出血的处理
开腹后应立即吸出积血,清除凝血块,迅速查明来源,加以控制肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源决定探查顺序时可以参考两点:①术前怀疑哪个脏器受伤,就先探查哪个脏器②凝血块集中处一般即是出血部位若有猛烈出血,一时无法判明其来源而失血危及生命时,可用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量后,再查明原因止血现在是29页\一共有54页\编辑于星期四腹腔脏器探查肝、脾等实质性器官十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜胃盆腔脏器显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺如属必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤对于穿破性损伤,应先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤现在是30页\一共有54页\编辑于星期四留置引流下列情况应放置引流:①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者③有较大裸露创面继续渗出者④局部已形成脓肿者现在是31页\一共有54页\编辑于星期四损伤控制性手术
(damagecontrolsurgery,DCS)简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染重症监护和复苏,纠正生理功能紊乱实施确定性手术现在是32页\一共有54页\编辑于星期四脾破裂病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂迟发性脾破裂:多在外伤后1~2周现在是33页\一共有54页\编辑于星期四脾损伤分级法I级,脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤II级,脾裂伤总长度>5.0cm,深度》1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管受累III级,脾破裂伤及脾门部或脾部分离断IV级,脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损现在是34页\一共有54页\编辑于星期四脾破裂处理处理原则是“抢救生命第一,保脾第二”无休克或易纠正的一过性休克,B超、CT证实脾破裂伤比较局限,表浅,无其他腹腔脏器合并伤者,可暂不手术,严密观察脾中心部破裂,脾门撕裂及多发伤情况严重者,行脾切除术病理性肿大的脾破裂,应行脾切除术延迟性脾破裂应行脾切除术现在是35页\一共有54页\编辑于星期四脾切除术现在是36页\一共有54页\编辑于星期四脾外伤治疗的探索保守疗法:依靠脾裂口血块形成止血脾实质缝合修补术自体脾移植术人造材料填补止血部分脾切除术现在是37页\一共有54页\编辑于星期四肝破裂现在是38页\一共有54页\编辑于星期四病理分类肝破裂:包膜实质均裂伤包膜下血肿:中央型裂伤:现在是39页\一共有54页\编辑于星期四肝损伤分级黄志强提出简洁实用的肝外伤分级I级-裂伤深度不超过3cmII级-伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2~3级分支III级或中央区伤-伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤现在是40页\一共有54页\编辑于星期四手术原则彻底清创现在是41页\一共有54页\编辑于星期四手术原则确切止血消除胆汁溢漏建立通畅引流现在是42页\一共有54页\编辑于星期四肝破裂处理
肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理控制出血纱布填塞法肝切除术肝动脉结扎手术治疗缝合现在是43页\一共有54页\编辑于星期四胰腺损伤诊断要点胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致症状:上腹明显压痛和肌紧张,可出现肩部疼痛可有腹膜炎体征血淀粉酶可升高B超及CT现在是44页\一共有54页\编辑于星期四治疗原则全面探查,了解胰腺损伤情况重点确定有无主胰管破损或断裂现在是45页\一共有54页\编辑于星期四手术原则彻底清创完全止血控制胰腺外分泌处理合并伤现在是46页\一共有54页\编辑于星期四胰体部分破裂而主胰管未断:缝合修补体尾部断裂:结扎头侧胰管断端并缝合断面,尾侧胰腺切除胰头部断裂:结扎头侧主胰管断端并缝合腺体断端,尾侧断端与空肠行Y式吻合严重胰头损伤:胰十二指肠切除有效引流现在是47页\一共有54页\编辑于星期四十二指肠损伤特点易致腹膜后损伤易损伤邻近胰腺、胆道及大血管血供丰富,含大量消化液,易致出血后壁损伤易致腹膜后感染外伤后难于进行外伤切除现在是48页\一共有54页\编辑于星期四外科治疗关键在于能否早期手术探查发现:全面仔细,避免遗漏腹膜后血肿胆汁染色捻发音现在是49页\一共有54页\编辑于星期四十二指肠壁间血肿:排除穿孔可保守治疗:胃肠减压,抗感染等梗阻持续需手术:空肠造瘘或胃空肠吻合十二指肠破裂:单纯缝合修补,十二指肠空肠Roux-Y吻合附加减压手术:胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘、胆总管引流等十二指肠损伤合并胰腺损伤:十二指肠憩室化或胰十二指肠切除现在是50页\一共有54页\编辑于星期四小肠破裂诊断:早期产
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