重症感染、DIC诊断与治疗枣阳讲座

1重症感染、DIC诊断与治疗1021枣阳讲座2现在是1页\一共有91页\编辑于星期二现在是2页\一共有91页\编辑于星期二

正常凝血机制

现在是3页\一共有91页\编辑于星期二

弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身广泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征现在是4页\一共有91页\编辑于星期二DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合征血管内凝血-纤溶综合征确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准现在是5页\一共有91页\编辑于星期二

国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327现在是6页\一共有91页\编辑于星期二(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性现在是7页\一共有91页\编辑于星期二SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理机制现在是8页\一共有91页\编辑于星期二外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节

DIC的病理生理机制现在是9页\一共有91页\编辑于星期二凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶现在是10页\一共有91页\编辑于星期二

发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统：组织损伤、组织因子类似物进入血流：①红细胞膜磷脂；②白细胞颗粒内含物；③肿瘤细胞。＊Ⅻ因子激活，启动内源性凝血系统①血管内皮损伤；②细菌、内毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽释放酶存在时；④血浆中游离饱和脂肪酸、抗原－抗体复合物、器械表面。＊血小板活化、促进凝血反应＊纤溶酶激活现在是11页\一共有91页\编辑于星期二血容量↓血管舒缩功能失调凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常

消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成纤维蛋白及纤维蛋白-血小板血栓（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）病理及病理生理心功能↓微循环障碍①组织缺氧、缺血、酸中毒；②毛细血管内血流郁滞；③组织、器官功能障碍；④微血管病性溶血。现在是12页\一共有91页\编辑于星期二1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势现在是13页\一共有91页\编辑于星期二感染性疾病

细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹等；立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病等；其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等现在是14页\一共有91页\编辑于星期二感染分类*根据获得感染的地域►社区感染►院内感染*根据感染程度►轻症感染►重症感染*根据感染部位：以受损组织、器官、系统命名*根据感染持续时间：急性、亚急性、慢性现在是15页\一共有91页\编辑于星期二血流感染的现状血流感染是非常危重的全身感染，对其进行病原菌检测并提供病原学诊断极为重要随着广谱和超广谱抗菌药物的大量应用，导致耐药菌、条件致病菌引起的血流感染显著增加，在各类感染中居首位，病死率高，达20～50%儿童脓血症感染病原菌的构成，近年发生了较大变化，特别是MRCNS在血流感染中已居于主导地位现在是16页\一共有91页\编辑于星期二脓毒症（Sepsis）不同病原体：细菌、真菌，病毒等不同年龄不同感染部位不同机理：免疫紊乱、凝血障碍、细胞凋亡不同严重程度不同预后现在是17页\一共有91页\编辑于星期二脓毒症（Sepsis）全球：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天死于脓毒症者约有1400人欧洲：每年约有15万人死于脓毒症美国：为儿童住院的第四大病因，为PICU的首位死亡原因我国：估计每年患病300万人，死亡2.6万－100万人发病率：在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%

（每年1.5%-8.0%↑）病死率：居高不下，严重脓毒症病死率30%-70%

现在是18页\一共有91页\编辑于星期二

重症感染的发病过程全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重度脓毒症（SevereSepsis)现在是19页\一共有91页\编辑于星期二

中心温度>38.5℃或<36℃心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；或未成熟嗜中性粒细胞>10%两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8儿童SIRS标准（2005）现在是20页\一共有91页\编辑于星期二严重脓毒症(Severesepsis)定义：合并有器官功能障碍、低灌注或低血压。器官功能障碍:动脉氧分压低(氧合指数PO2/FIO2<300)；急性少尿(尿量<5ml/kg/hr或45mmol/L至少两小时)；肌苷>2.0mg/dl；凝血功能异常(INR>1.5或APTT>60秒)；血小板减少(血小板计数<100,000/ml)；高胆红素血症(血浆总胆>2.0mg/dl或35mmol/L)组织灌注指标:高乳酸盐血症(>2mmol/L)血液动力学指标:动脉血压过低(收缩压[SBP]<90mmHg,平均动脉压[MAP]<70mmHg或收缩压[SBP]下降>40mmHg)现在是21页\一共有91页\编辑于星期二

代偿期（早期）符合以下6项中之3项意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间>3”尿量减少<1ml/kg.h中心与外周温差>3℃脓毒性休克诊断标准现在是22页\一共有91页\编辑于星期二脓毒性休克诊断标准失代偿期(晚期):符合其中一项即可

1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现

2.血压下降：收缩压<该年龄第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差现在是23页\一共有91页\编辑于星期二抗生素的作用-阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重症脓毒症（SevereSepsis)感染(Infection)现在是24页\一共有91页\编辑于星期二细菌耐药是治疗失败的重要因素肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（β内酰胺类及大环内酯类）ESBLs-超广谱β内酰胺酶AmpC(布氏一型β-内酰胺酶）金属酶(碳氢霉烯酶)MDR-多重耐药不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA)现在是25页\一共有91页\编辑于星期二G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌现在是26页\一共有91页\编辑于星期二萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有β-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素现在是27页\一共有91页\编辑于星期二目前常用抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率11.2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结现在是28页\一共有91页\编辑于星期二

手术及创伤

尤其见于富含组织因子的器官手术及创伤，如脑、前列腺、胰腺、子宫等，大面积烧伤、严重挤压伤、蛇咬伤也可导致DIC发生

全身各系统疾病

涉及各系统疾病，如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒及SLE等现在是29页\一共有91页\编辑于星期二临床表现：DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异*多发性出血倾向*休克或微循环衰竭*微血管栓塞*微血管病性溶血*原发病的临床表现现在是30页\一共有91页\编辑于星期二DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现

1882DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4现在是31页\一共有91页\编辑于星期二AML-M3并发败血症、骨髓炎皮肤感染、DIC现在是32页\一共有91页\编辑于星期二出血是最常见的临床表现

DIC的临床表现现在是33页\一共有91页\编辑于星期二

DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状现在是34页\一共有91页\编辑于星期二微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞现在是35页\一共有91页\编辑于星期二微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭

微血栓形成现在是36页\一共有91页\编辑于星期二凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性

纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）

可溶性纤维蛋白单体（SF）

DIC常用的实验室检测指标现在是37页\一共有91页\编辑于星期二

常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标敏感度(%)特异度(%)诊断效率(%)单个试验PLt974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D919495现在是38页\一共有91页\编辑于星期二DIC实验室指标的价值及意义

PLT敏感但非特异的指标大约50%计数低于50×109/L单次PLT计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断DIC更有价值

纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体

D-二聚体对诊断DIC更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标现在是39页\一共有91页\编辑于星期二PT和APTT

大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原（Fbg）

敏感性低，为28%Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞比例多低于10%既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC实验室指标的价值及意义

现在是40页\一共有91页\编辑于星期二临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低

现在是41页\一共有91页\编辑于星期二确诊DIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据实验室检查现在是42页\一共有91页\编辑于星期二2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统显性DIC：急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期现在是43页\一共有91页\编辑于星期二Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指

标

状

态

分

值1.风险评估

原发疾病

有

2

无

不适用该标准

2.申请凝血常规检测

3.凝血常规检测记分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延长<3s0

延长3-6s1

延长>6s2SF/FDPs不升高

0

中度升高#1

显著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.计算分值5.判断标准分值≥5分.判为DIC;每天计算一次积分值

分值＜5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值

#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标并确定本室升高程度的判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）现在是44页\一共有91页\编辑于星期二中国DIC诊断标准------2001年全国第八届血栓与止血会议标准现在是45页\一共有91页\编辑于星期二

1、存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现

①

多发性出血倾向

②

不易用原发病解释的微循环衰竭或休克

③

多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全

④

抗凝治疗有效

一般诊断标准现在是46页\一共有91页\编辑于星期二3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常

①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4.0g/L③3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定现在是47页\一共有91页\编辑于星期二肝病合并DIC的实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或

D-二聚体水平升高现在是48页\一共有91页\编辑于星期二

白血病并发DIC实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高。

现在是49页\一共有91页\编辑于星期二

基层医院DIC实验室诊断参考标准

同时有下列三项以上异常：1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h现在是50页\一共有91页\编辑于星期二评价优点规范、标准和科学性强敏感性、特异性高适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化中国DIC诊断标准2001DIC积分系统（ISTH

2001）制定一套既能早期诊断、又兼顾敏感性特异性与准确性、科学性与实用性并存的DIC诊断系统

现在是51页\一共有91页\编辑于星期二一、基础疾病必需，=2；二、临床表现（满分为1分）①不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1；③广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1；三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC＜100×109/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；说明积分达7分以上可诊断DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于5分不能诊断为DIC。国内DIC诊断积分方案现在是52页\一共有91页\编辑于星期二DIC诊断流程

患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分现在是53页\一共有91页\编辑于星期二我院1300例出凝血指标异常患者分析国内DIC积分方案n=2122001年国内DIC诊断标准n=112恶性血液病8527严重感染5339实体瘤3115严重肝病167病理产科139外伤78其他77现在是54页\一共有91页\编辑于星期二分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证现在是55页\一共有91页\编辑于星期二鉴别诊断

项目DIC重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%～90%） 罕见FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代谢产物增加 多数正常FDP 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点现在是56页\一共有91页\编辑于星期二

小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据

动态监测实验室结果和临床观察至关重要

单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断现在是57页\一共有91页\编辑于星期二DIC的主要治疗措施

积极治疗DIC的基础疾病，祛除诱因阻断血管内凝血及继发性纤溶亢进过程恢复正常血小板与血浆凝血因子水平（补充血小板和凝血因子）

纠正休克和控制出血抗凝治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗

现在是58页\一共有91页\编辑于星期二个体化治疗出血部位及程度血栓部位及程度病情缓急血流动力学状态年龄其他临床情况去除触发因素切除子宫抗生素治疗控制休克补充血容量维持血压辅助通气激素治疗抗肿瘤治疗其他相应治疗终止血管内凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂活化蛋白C治疗抗血小板制剂静脉肝素水蛭素补充凝血因子和血小板血小板洗涤红细胞抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂冷沉淀抑制纤溶α-氨基己酸氨甲环酸

DIC的治疗现在是59页\一共有91页\编辑于星期二（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则病理产科：终止妊娠急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内现在是60页\一共有91页\编辑于星期二DIC分期的判定项目早期中期晚期血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验阴性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体正常中度升高显著升高现在是61页\一共有91页\编辑于星期二DIC分期分层治疗

消耗性低凝期

充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子

弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶

继发性纤溶亢进期

补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物早期中期晚期现在是62页\一共有91页\编辑于星期二

近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能

Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率

同济医大血研所抗凝组有效率71.6%非抗凝组有效率41.5%（二）抗凝治疗现在是63页\一共有91页\编辑于星期二肝素治疗适应证

DIC早期，血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭的症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显

现在是64页\一共有91页\编辑于星期二

肝素治疗适应证1997年Sharp等提出下列几种疾病并发DIC时，可用肝素治疗：（1）不合血型输血：肝素使用多在实验室结果揭晓之前，这样可预防或减轻急性肾功能衰竭（2）羊水栓塞：DIC可在数分钟之内发生，临床一旦发现，应立即投用肝素，不必等待实验检查结果，以免坐失良机（3）肿瘤扩散转移：DIC多呈慢性持续状态，肝素可使其逆转（4）急性白血病：特别是其中的APL，肝素使用可减轻其出血，如颅内出血等，但宜小剂量并与血小板输注等同时使用，二者单独使用均属相对禁忌（5）败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展，但对此近年有人提出了质疑

现在是65页\一共有91页\编辑于星期二

（6）感染性流产：及早使用肝素甚有必要，如宫腔有组织残留，肝素可能导致阴道出血，但这是一种合理使用的危险副反应，况且子宫出血的危险性，远远低于全身DIC的严重后果（7）中暑早期给予肝素，可逆转其DIC病程（8）死胎滞留：多为慢性DIC。在宫腔清理之后，肝素治疗有效。如在肝素治疗中自然分娩，则应及时给予适量鱼精蛋白，以防止阴道大出血（9）暴发性紫癜：多与严重链球菌感染有关，使用肝素可减轻组织坏死。在有些病例，如肝素与皮质激素合并使用可取得良效（10）重症病毒性肝炎：长期以来认为大剂量肝素治疗有效，但近来的资料不能证实我们的经验表明，以上所列基本符合实践情况，有较大的参考价值现在是66页\一共有91页\编辑于星期二

（1）诱发DIC的原发病已控制或缓解（2）临床上病情改善明显，如出血停止、休克纠正、紫绀消失、尿量大于30ml/小时，有关脏器功能恢复正常（3）PT缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.0～1.5g/L以上，血小板数逐渐回升或至少不再下降（4）试管法CT超过肝素治疗前2.5倍以上或超过30分钟，或APTT延长超过治疗前1.5倍以上（5）出现肝素过量的其它症状、体征及实验检查异常。（6）AT-Ⅲ活性恢复至80%以上

肝素减量及停药指征现在是67页\一共有91页\编辑于星期二肝素治疗的原则选择性应用早期应用小剂量：首次标准肝素0.5-1mg/kg，随后每0.5-1mg/kg，根据病情连续使用3～5d优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素现在是68页\一共有91页\编辑于星期二由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~6000道尔顿之间

优点：

（1）抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）用量较小，对AT-Ⅲ的依赖性较低，且不诱发AT-Ⅲ水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义

低分子量肝素（LMWH）现在是69页\一共有91页\编辑于星期二（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便（5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利（6）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少（7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性（8）尚未见引起骨质疏松之报道现在是70页\一共有91页\编辑于星期二其他抗凝及抗血小板药物

（1）复方丹参注射液可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点（2）右旋糖酐40有辅助治疗价值（3）AT-III与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效、降低肝素停用后的血栓发生率*AT-III:首剂40-80IU/kg/日,静滴，每天2-3次,逐日递减，维持AT-III活性80-160%，疗程5-7日（4）基因重组水蛭素高致出血风险，尚未开展随机对照临床试验（5）噻氯匹定（ticlopidine）为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集现在是71页\一共有91页\编辑于星期二原则：替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行

新鲜血浆：是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环血小板：PLT低于20×109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50×109/L冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用（三）替代治疗现在是72页\一共有91页\编辑于星期二补充血小板及凝血因子

成分注意事项新鲜全血需加肝素5-10IU/ml新鲜血浆需加肝素5-10IU/ml,凝血因子含量高血小板悬液BPC<20×109/L或重要脏器出血纤维蛋白原首剂2.0-4.0g，8.0-12.0g/24h，1次/3d现在是73页\一共有91页\编辑于星期二适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据（3）DIC晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物----不宜作为首选现在是74页\一共有91页\编辑于星期二DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证

适应证（1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者（2）DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者（3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗现在是75页\一共有91页\编辑于星期二（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白C（APC）人体内重要的生理性抗凝物质

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.现在是76页\一共有91页\编辑于星期二增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展现在是77页\一共有91页\编辑于星期二BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高严重败血症患者的存活率现在是78页\一共有91页\编辑于星期二BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可降低严重败血症患者的D-二聚体含量现在是79页\一共有91页\编辑于星期二美