自发性蛛网膜下腔出血的外科治疗(广州中山医科大学)1

自发性蛛网膜下腔出血的外科治疗中山大学附属第一医院神经外科陈昆现在是1页\一共有66页\编辑于星期二定义蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)

指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛

网膜下腔的统称。约占急性脑血管意外的15%——20%中山大学附属第一医院神经外科现在是2页\一共有66页\编辑于星期二病因颅内动脉瘤

80%——90%以上。动静脉畸形、动脉粥样硬化、烟雾病、其他。中山大学附属第一医院神经外科现在是3页\一共有66页\编辑于星期二中山大学附属第一医院神经外科现在是4页\一共有66页\编辑于星期二定义颅内动脉瘤是颅内动脉壁局部的异常膨出，好发于颅底动脉环的分叉处。是造成蛛网膜下腔出血的最常见原因。中山大学附属第一医院神经外科现在是5页\一共有66页\编辑于星期二3.

大脑动脉环(Willis环）前交通动脉大脑前动脉颈内动脉后交通动脉大脑后动脉现在是6页\一共有66页\编辑于星期二现在是7页\一共有66页\编辑于星期二中山大学附属第一医院神经外科现在是8页\一共有66页\编辑于星期二我院资料2000年1月至2011年2月外科治疗颅内动脉瘤患者480例，共535个动脉瘤。男性222例，女性258例。平均年龄50岁（9～76岁）。202例共219个动脉瘤进行显微手术治疗，278例共316个动脉瘤进行血管内介入治疗。中山大学附属第一医院神经外科现在是9页\一共有66页\编辑于星期二临床表现中山大学附属第一医院神经外科现在是10页\一共有66页\编辑于星期二头痛：

出血症状：急性起病，剧烈头痛（爆炸样），可

伴颈项痛。

警兆症状：偏头痛、眼眶痛（出血前1-3周）意识障碍：多为一过性。颅神经损害症状：

动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大、运动障

碍、对光反射消失。（后交通动脉瘤）视力视野障碍、三叉神经痛。（海绵窦段）其他：局灶症状，癫痫。中山大学附属第一医院神经外科现在是11页\一共有66页\编辑于星期二3.

大脑动脉环(Willis环）前交通动脉大脑前动脉颈内动脉后交通动脉大脑后动脉现在是12页\一共有66页\编辑于星期二出血诱因：排便、劳累、情绪激动、腰椎穿刺、脑血管造影，冬春季（寒冷）等。体征：脑膜刺激征

局灶定位体征。中山大学附属第一医院神经外科现在是13页\一共有66页\编辑于星期二诊断临床表现影像学检查：CT平扫+CTAMRI+MRA

DSA(数字减影血管造影）禁用腰穿！！！高度怀疑而影像学检查阴性者应1月后复查CTA+DSA。

中山大学附属第一医院神经外科现在是14页\一共有66页\编辑于星期二中山大学附属第一医院神经外科现在是15页\一共有66页\编辑于星期二临床重要性动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率和病残率较高，约12％的患者在接受治疗前已死亡，40％住院患者出血后30天内死亡。首次出血后，2周内动脉瘤再次破裂出血率为15-20%，6个月内50%。中山大学附属第一医院神经外科现在是16页\一共有66页\编辑于星期二临床重要性70%保守治疗病人会死于动脉瘤再出血。在幸存的患者中，约30%的人有中至重度的残疾，只有少部分病人的预后较好。中山大学附属第一医院神经外科现在是17页\一共有66页\编辑于星期二动脉瘤性蛛网膜下腔出血是需外科干预的严重疾病！中山大学附属第一医院神经外科现在是18页\一共有66页\编辑于星期二治疗一般治疗：绝对卧床，静养，吸氧，保持大小便通畅，宣教。对因治疗：手术对症治疗：术前镇静、止痛、防癫痫，适当控制血压。

适当应用止血药，视情况慎用脱水剂（甘露醇）

手术处理动脉瘤后可行腰穿放血性脑脊液，术后可用尼莫通等扩张脑血管药物，术后适当升压扩容。中山大学附属第一医院神经外科现在是19页\一共有66页\编辑于星期二术前评价Hunt-Hess分级：Ⅰ级无症状或仅轻微头痛和颈强直。Ⅱ级头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其他

神经症状。Ⅲ级嗜睡或有局灶性神经功能障碍。Ⅳ级昏迷、偏瘫。早期去脑强直和植物神经功能

障碍Ⅴ级深昏迷、去脑强直、濒危状态。中山大学附属第一医院神经外科现在是20页\一共有66页\编辑于星期二手术时机Ⅰ-Ⅲ级：尽早行DSA造影，明确诊断后尽早行栓塞

或开颅夹闭动脉瘤手术Ⅳ级：待病情稳定后再行DSA造影，明确诊断后视

情况行栓塞或开颅手术。Ⅴ级：不宜行DSA造影和手术。中山大学附属第一医院神经外科现在是21页\一共有66页\编辑于星期二治疗方式如何选择治疗方式？中山大学附属第一医院神经外科现在是22页\一共有66页\编辑于星期二治疗风险高恢复慢治疗方式完全闭塞率高复发率低显微手术治疗风险低恢复快完全闭塞率低复发率高介入治疗中山大学附属第一医院神经外科现在是23页\一共有66页\编辑于星期二治疗方式哪种治疗方法的预后更好？中山大学附属第一医院神经外科现在是24页\一共有66页\编辑于星期二治疗方式例数结论Koivisto，2000109显微手术＝介入治疗Hoh，2004515HH1～3级，显微手术>介入治疗HH4～5级，显微手术＝介入治疗ISAT，20052143显微手术<介入治疗Taha，2006133未破裂动脉瘤，显微手术<介入治疗破裂动脉瘤，显微手术<介入治疗Yu，2007169显微手术<介入治疗Huang，2011535显微手术＝介入治疗中山大学附属第一医院神经外科现在是25页\一共有66页\编辑于星期二治疗方式治疗方式的选择目前对某些部位的动脉瘤治疗方式已经达成共识，如大脑中动脉分叉部动脉瘤绝大部分采用手术治疗，基底动脉顶端动脉瘤绝大部分采用血管内治疗。其他部位动脉瘤应根据动脉瘤的部位、大小、出血量、患者的年龄、一般情况以及手术者的经验来综合考虑。中山大学附属第一医院神经外科现在是26页\一共有66页\编辑于星期二治疗方式的选择支持开颅手术的因素：前循环动脉瘤，尤其是大脑中动脉分叉处动脉瘤巨大动脉瘤出现压迫症状伴有较大血肿中山大学附属第一医院神经外科现在是27页\一共有66页\编辑于星期二治疗方式的选择支持血管内治疗的因素：后循环动脉瘤年龄大、一般情况差、Hunt-Hess分级高，估计难以耐受手术者动脉瘤的部位手术难以达到满意的暴露或夹闭有困难患者不同意手术治疗中山大学附属第一医院神经外科现在是28页\一共有66页\编辑于星期二开颅手术开颅手术中山大学附属第一医院神经外科现在是29页\一共有66页\编辑于星期二开颅手术开颅手术包括：瘤颈夹闭术再塑形技术（适用于巨大动脉瘤或梭形动脉瘤）载瘤动脉闭塞术或动脉瘤孤立术（适用于巨大动脉瘤）动脉瘤孤立术＋Bypass

（适用于巨大动脉瘤）中山大学附属第一医院神经外科现在是30页\一共有66页\编辑于星期二瘤颈夹闭术瘤颈夹闭术适应症：瘤颈合适术中动脉瘤容易暴露中山大学附属第一医院神经外科现在是31页\一共有66页\编辑于星期二开颅手术手术要点：所选入路应能最大程度地暴露术野。在处理动脉瘤前应首先暴露载瘤动脉远近端，以备临时阻断。根据具体情况使用一个或多个动脉瘤夹夹闭瘤颈。必要时对动脉瘤颈进行再塑形。注意保持载瘤动脉和穿通支通畅。中山大学附属第一医院神经外科现在是32页\一共有66页\编辑于星期二中山大学附属第一医院神经外科现在是33页\一共有66页\编辑于星期二中山大学附属第一医院神经外科现在是34页\一共有66页\编辑于星期二中山大学附属第一医院神经外科现在是35页\一共有66页\编辑于星期二瘤颈夹闭术病例1：前交通动脉瘤术前术后术后蒙片中山大学附属第一医院神经外科现在是36页\一共有66页\编辑于星期二瘤颈夹闭术病例3：大脑中动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是37页\一共有66页\编辑于星期二介入治疗介入治疗中山大学附属第一医院神经外科现在是38页\一共有66页\编辑于星期二介入治疗介入治疗常用技术：单纯弹簧圈栓塞术支架辅助技术球囊辅助技术带膜支架技术中山大学附属第一医院神经外科现在是39页\一共有66页\编辑于星期二介入治疗单纯弹簧圈栓塞术适用于瘤颈不宽、体/颈比例合适的动脉瘤复发率高，文献报道长期随访的复发率为15～36％，因此强调一定要致密填塞瘤腔中山大学附属第一医院神经外科现在是40页\一共有66页\编辑于星期二单纯弹簧圈栓塞病例1：大脑前－前交通动脉瘤术前术后中山大学附属第一医院神经外科现在是41页\一共有66页\编辑于星期二单纯弹簧圈栓塞病例3:大脑中动脉动脉瘤术前术后中山大学附属第一医院神经外科现在是42页\一共有66页\编辑于星期二单纯弹簧圈栓塞病例6：颈内－后交通动脉瘤术前术中术中术后中山大学附属第一医院神经外科现在是43页\一共有66页\编辑于星期二单纯弹簧圈栓塞病例10：颈内动脉分叉处动脉瘤术前术后中山大学附属第一医院神经外科现在是44页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术支架辅助技术目前最常用的是第3代Neuroform颅内支架系统中山大学附属第一医院神经外科现在是45页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术作用：支架为载瘤动脉提供了持续的保护，使弹簧圈稳定地停留在动脉瘤腔内而不会脱入载瘤动脉，同时也使动脉瘤腔的填塞更加致密。

中山大学附属第一医院神经外科现在是46页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术改变了动脉瘤腔内的血流动力学，促进血栓形成，同时也减少了血流对弹簧圈的压迫作用，降低了血流冲击造成的动脉瘤复发。为血管内皮细胞提供了生长的支架，从而使动脉瘤颈和载瘤动脉得以再塑形。中山大学附属第一医院神经外科现在是47页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈技术适应证：瘤颈宽，弹簧圈无法稳定地放置在瘤腔内放置完毕后弹簧圈突入载瘤动脉腔内梭形动脉瘤巨大动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是48页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术常见并发症：血栓栓塞并发症支架内再狭窄中山大学附属第一医院神经外科现在是49页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是50页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是51页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是52页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是53页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是54页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是55页\一共有66页\编辑于星期二支架辅助弹簧圈栓塞术－后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科现在是56页\一共有66页\编辑于星期二球囊辅助弹簧圈栓塞术球囊辅助技术在置入弹簧圈时，使用球囊间断闭塞动脉瘤颈，直到瘤腔完全栓塞。主要应用于宽颈动脉瘤的治疗中山大学附属第一医院神经外科现在是57页\一共有66页\编辑于星期二球囊辅助弹簧圈栓塞后放置支架：颈内－后交通动脉瘤1.颈内－后交通动脉瘤2.球囊辅助弹簧圈栓塞3.弹簧圈突入载瘤动脉4.放置支架（支架标记）5.放置支架后造影中山大学附属第一医院神经外科现在是58页\一共有66页\编辑于星期二带膜支架带膜支架目前使用的带膜支架为冠脉支架，尚无颅内血管专用的带膜支架。中山大学附属第一医院神经外科现在是59页\一共有66页\编辑于星期二带膜支架带膜支架的优点：瘤腔内不放置栓塞物质，减少了动脉瘤的占位效应保持载瘤动脉通畅，达到解剖学治愈避免了动脉瘤腔内栓塞操作所导致的动脉瘤破裂中山大学附属第一医院神经外科现在是60页\一共有66页\