根尖周病的临床表现及诊断

根尖周病的临床表现及诊断第1页，共58页，2023年，2月20日，星期五学习要点各型根尖周炎临床表现、诊断要点急性根尖周炎的临床分期、排脓通道和排脓方式急性根尖周脓肿和急性牙周脓肿的鉴别慢性根尖周炎的分型和病理变化根尖周囊肿形成理论熟悉掌握掌握了解第2页，共58页，2023年，2月20日，星期五第十六章

根尖周病的临床表现及诊断根尖周病（periradiculaylesions）：发生于根尖周围组织的炎症性疾病。多为牙髓病的继发病,根管内感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发。由于牙髓丧失，髓腔免疫功能缺失，成为盲区，根管内的感染物源源不断的进入根尖周组织，使炎症长期存在。第3页，共58页，2023年，2月20日，星期五概述临床表现取决于根管内病源刺激毒力和机体的抵抗力第4页，共58页，2023年，2月20日，星期五病因1、感染主要见于龋齿导致的牙髓病后；血源性；医源性；外伤。2、化学刺激消毒物3、创伤外伤、合创伤、正畸等。可为活髓。第5页，共58页，2023年，2月20日，星期五根尖周病的分类1、急性根尖周炎：

1）急性浆液性根尖周炎

2）急性化脓性根尖周炎：a、根尖脓肿

b、骨膜下脓肿

c、粘膜下脓肿2、慢性根尖周炎：

1）根尖周肉芽肿

2）根尖周囊肿

3）慢性根尖周脓肿

4）根尖周致密性骨炎第6页，共58页，2023年，2月20日，星期五根尖周致密性骨炎转归急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎蜂窝织炎根管内致病因素慢性根尖周脓肿颌骨骨髓炎根尖肉芽肿根尖周囊肿慢性根尖周炎：第7页，共58页，2023年，2月20日，星期五第一节急性根尖周炎

(acuteapicalperiodontitis)

AAP是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是从轻到重，从小到大的连续过程。严重时可形成局限性颌骨骨髓炎。临床表现为牙及其周围组织的肿痛为主的主要表现。分为浆液期、根尖周脓肿、骨膜下、黏膜下脓肿阶段四个阶段。第8页，共58页，2023年，2月20日，星期五第一节急性根尖周炎

(acuteapicalperiodontitis)一、急性浆液性根尖周炎（acutserousapicalperiodontitis）临床表现临床病理

炎症的初期阶段根尖部牙周膜内血管扩张、充血局部组织水肿，稀释毒素，消除抗原物质中性粒细胞浸润根尖部牙骨质、牙槽骨尚无破坏第9页，共58页，2023年，2月20日，星期五急性浆液性根尖周炎

转归：其临床过程较短

1）如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅——

化脓性炎症

2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅——

慢性根尖周炎

第10页，共58页，2023年，2月20日，星期五随着病理变化的阶段不同而有差异患牙不适浮出感咬合痛:自发性钝痛、可定位、持续症状急性浆液性根尖周炎第11页，共58页，2023年，2月20日，星期五症状急性浆液性根尖周炎

患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）

1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）

2）继而出现持续性、自发性的钝疼（咬合时疼痛症状加重）

3）最终影响咀嚼和进食

4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放射（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起,患者能够指明患牙)第12页，共58页，2023年，2月20日，星期五

牙体或牙周疾患，可有牙冠变色牙髓温度、电测试：无反应（年轻恒牙和乳牙例外）叩诊：+—+++

扪诊：不适或疼痛患牙可松动

X线检查：根尖周无明显异常检查急性浆液性根尖周炎第13页，共58页，2023年，2月20日，星期五

典型的咬合痛叩诊：阳性扪诊：阳性牙髓电测试：牙病史：牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史诊断急性浆液性根尖周炎第14页，共58页，2023年，2月20日，星期五急性化脓性根尖周炎临床病理中性粒细胞浸润增加细胞溶解、液化形成脓液急性化脓性根尖周炎发展的3个阶段根尖脓肿阶段骨膜下脓肿阶段粘膜下脓肿阶段第15页，共58页，2023年，2月20日，星期五根尖周排脓途径通过根管通过牙周膜从龈沟从骨髓腔第16页，共58页，2023年，2月20日，星期五1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓脓液自根尖周——穿过骨松质——骨外板——营养孔——骨膜下（形成骨膜下脓肿）当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂，脓液排出于粘膜或骨膜下，形成粘膜下脓肿或皮下脓肿。此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，过程复杂，常伴发颌面部蜂窝织炎。急性化脓性根尖周炎第17页，共58页，2023年，2月20日，星期五通过骨髓腔排脓的四种途径

1、穿通骨壁突破粘膜2、穿通骨壁突破皮肤3、突破上颌窦壁4、突破鼻底粘膜脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织的解剖关系密切临床上常见的四种方式：第18页，共58页，2023年，2月20日，星期五1）穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙。(最终形成龈窦）2）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）3）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）急性化脓性根尖周炎第19页，共58页，2023年，2月20日，星期五牙源性上颌窦炎鼻瘘第20页，共58页，2023年，2月20日，星期五2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓特点：对根尖周组织的破坏最小需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤。

急性化脓性根尖周炎多见于青少年患者第21页，共58页，2023年，2月20日，星期五3、通过牙周膜从龋洞或牙周袋排脓：特点：预后差（同时患有牙周病）脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动甚至脱落。但乳牙、青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常急性化脓性根尖周炎乳牙根尖周炎常见第22页，共58页，2023年，2月20日，星期五第23页，共58页，2023年，2月20日，星期五

自发性、持续性跳痛伸长感不敢对合临床表现症状不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点分为三阶段一根尖周脓肿（脓液积聚在根尖周）第24页，共58页，2023年，2月20日，星期五a、叩痛（++）——（+++）b、松动2—3度c、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛d、相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛根尖周脓肿检查第25页，共58页，2023年，2月20日，星期五

出现全身乏力，体温升高病期长，可达三至五日；持续性、搏动性跳痛自觉患牙高起、松动触痛难忍二骨膜下脓肿症状第26页，共58页，2023年，2月20日，星期五

痛苦面容，精神疲惫体温升高、WBC升高叩诊：+++

扪诊：根尖部压痛、波动感区域淋巴结肿大、扪痛松动：III

严重者可出现蜂窝织炎面容改变张口困难检查骨膜下脓肿第27页，共58页，2023年，2月20日，星期五压力减轻，自发性痛和咬合痛减轻全身症状缓解

粘膜下脓肿症状检查根尖区粘膜肿胀局限扪诊波动感明显脓肿浅表易破溃第28页，共58页，2023年，2月20日，星期五第29页，共58页，2023年，2月20日，星期五诊断各型的临床表现和体征：由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段急性根尖周炎/慢性根尖周炎急发第30页，共58页，2023年，2月20日，星期五1、根尖脓肿（跳痛）

2、骨膜下脓肿（疼痛剧烈，根尖部红肿明显，叩诊可引起剧烈疼痛，伴全身症状）3、粘膜下脓肿（疼痛减轻，肿胀明显而局限）

诊断第31页，共58页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断

急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期的牙体病史长期的牙周炎病史牙体情况牙体疾患一般无牙体疾患牙髓活力无多有牙周袋多无多有急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断第32页，共58页，2023年，2月20日，星期五脓肿部位靠近根尖接近牙龈缘疼痛程度重相对较轻牙松动度相对轻，可恢复明显，较难恢复叩痛重相对较轻X片表现无明显异常，若为慢性尖周炎急发，可见根尖周骨质吸收影像牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋病程相对较长相对较短第33页，共58页，2023年，2月20日，星期五第二节慢性根尖周炎

（chronicapicalperiodontitis)定义:根管内感染及病原刺激物长期存在,导致根尖周组织出现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。感染源去除后，可以修复损坏第34页，共58页，2023年，2月20日，星期五分类慢性根尖周脓肿慢性根尖周肉芽肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎

第35页，共58页，2023年，2月20日，星期五

慢性根尖周炎

临床病理：1、根尖周肉芽肿1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎2）形成过程：根尖部牙周膜——发生慢性炎症性变化——炎症周围分化出破骨细胞——邻近牙槽骨、牙骨质吸收——被炎症肉芽组织取代——其中成纤维细胞形成纤维组织——以纤维被膜方式包绕病变区——限制炎症向深层扩散其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维持病变的相对稳定当局部病变活动时——纤维成分减少，破骨成份增多——造成更大的骨质破坏第36页，共58页，2023年，2月20日，星期五

慢性根尖周炎

2、慢性根尖周脓肿

1）形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大——中心部位发生血运障碍——组织细胞坏死液化——形成脓液，称慢性根尖周脓肿——若其周围缺乏纤维被膜——脓液可穿通骨壁和软组织——形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿。

2）转归：若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强——

急性根尖周脓肿第37页，共58页，2023年，2月20日，星期五

慢性根尖周炎

3、根尖周囊肿

1）形成过程：牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下——增殖为上皮团、上皮条索——若较大上皮团中心缺乏营养—上皮细胞坏死液化——形成囊腔——周围组织液渗入形成囊液——囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2)囊液呈浅褐色：含铁血黄素3）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶4）转归：囊肿如继发感染——化脓——根尖周脓肿第38页，共58页，2023年，2月20日，星期五慢性根尖周炎

4致密性根尖周骨炎长期的轻微、缓和的刺激，患者抵抗力较强，牙槽骨不出现吸收，而是骨质的增殖，形成围绕根尖周的一团致密骨，其间骨小梁间有少量炎症细胞。是一种防御反应第39页，共58页，2023年，2月20日，星期五临床表现：好发于20岁以下的青年人，最常见于下颌第一磨牙，此牙常有大的龋坏，多数无自觉症状。第40页，共58页，2023年，2月20日，星期五X线表现：患牙的根尖区骨小梁增粗、增多、变密，骨密度增高。骨髓腔变窄，严重者，骨髓腔消失。骨质硬化致密区与正常骨组织无明显的分界，根尖部牙周膜间隙增宽，根尖无增粗，可与骨质增生区别。第41页，共58页，2023年，2月20日，星期五第42页，共58页，2023年，2月20日，星期五CondensingOsteitis（致密性骨炎）第43页，共58页，2023年，2月20日，星期五慢性根尖周致密性骨炎第44页，共58页，2023年，2月20日，星期五根尖周致密性骨炎转归急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎蜂窝织炎根管内致病因素慢性根尖周脓肿颌骨骨髓炎根尖肉芽肿根尖周囊肿慢性根尖周炎：有窦型慢性根尖周脓肿

第45页，共58页，2023年，2月20日，星期五

咀嚼不适牙龈窦道或脓肿（根尖周来源）患牙牙髓病史、反复肿胀史、或牙髓治疗史

临床表现症状第46页，共58页，2023年，2月20日，星期五

患牙存在牙体硬组织疾病牙冠变色，失去光泽探诊：牙髓无反