重症感染与泰能(2016年)

一、重症感染诊断要点第一页，共90页。急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标第二页，共90页。PCT的参考值说明不鼓励应用抗生素建议应用抗生素

强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74第三页，共90页。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能JNlhonMedSch，2007，74(3)：236—240第四页，共90页。第五页，共90页。细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:60,409-416第六页，共90页。第七页，共90页。2.判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，Henriksen报道1713例全身脓毒症的患者，其中1077例（62.9%）是由于下呼吸道感染所导致CritCareMed.2015,43(1):13-21.第八页，共90页。IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.第九页，共90页。3.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高非发酵菌CRP高局部细菌感染PCT高细菌感染引起全身反应…………第十页，共90页。肺炎时判断是何病原菌感染

（美国CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）第十一页，共90页。根据影像学特点NEnglJMed.2014Oct23;371(17):1619-28.第十二页，共90页。痰直接涂片的8大类病原体肺炎链球菌葡萄球菌卡他布兰汉菌酵母样菌G-杆菌黏液型铜绿假单胞菌霉菌嗜血杆菌痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。NEnglJMed2015，372;3第十三页，共90页。痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或瓜子仁状排列，形似肺炎链球菌第十四页，共90页。痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列，形似葡萄球菌第十五页，共90页。痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌细长——大肠、铜绿第十六页，共90页。短小粗大G-杆菌（球杆菌）——鲍曼不动杆菌第十七页，共90页。黏液型铜绿假单胞菌红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜第十八页，共90页。真菌第十九页，共90页。念珠菌曲霉菌：竹节状菌丝第二十页，共90页。

抗酸染色第二十一页，共90页。

由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（≤2h）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。1.

蛋白质分析：

电离飞行时间质谱法,1-2

小时2.

免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测3.

多重阵列分析技术4.

VOC（挥发性碳分子）检测技术

Kollef,etal.Currentopinioninpulmonarymedicine.2015May;21(3):268-72.开发快速病原菌诊断新技术的重要性第二十二页，共90页。4.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物≥65岁来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）第二十三页，共90页。多重耐药G-菌感染高危因素汇总第二十四页，共90页。5.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重

+程度重极危重肺炎呼衰休克第二十五页，共90页。器官功能障碍指标（1）低血压状态：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

第二十六页，共90页。器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素>70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：

<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：

>14分

第二十七页，共90页。重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断标准1.中华医学会呼吸病学分会.2013;20(20):11-15.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72.第二十八页，共90页。尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是SCAP的独立因素2合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素JordiRello,etal.CriticalCare2008,12(Suppl6):S2TakashiIshiguro,etal.InternMed.2013;52:317-324第二十九页，共90页。PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.第三十页，共90页。CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压……第三十一页，共90页。＋老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎＝重症肺炎第三十二页，共90页。重症感染＝Severesepsis和Septicshock血流感染、心内膜炎、中枢感染粒缺伴发热总体把握感染的严重程度危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加合并症的存在、多种相关生命体征评分、器官功能评分某些实验室指标、监控参数、指数都是重症感染需要全面考虑的不同侧面第三十三页，共90页。6.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂…………一般可根据有关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南第三十四页，共90页。

二、重症感染抗生素治疗策略经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）争分夺秒抢时间（早期）剂量用法争达标（PK/PD个体化）联合用药可考虑

（吸入、腹腔感染等）力争转向目标菌（病原学诊断）临床疗效靠评估（抗感染疗效）及时转换下阶梯（降阶治疗）尽量实现短疗程（猛打快停）第三十五页，共90页。1.争分夺秒抢时间第三十六页，共90页。起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌不充分治疗InadequateTherapy

使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore第三十七页，共90页。第三十八页，共90页。正确的给药途径：静脉正确的剂量

足量：前负荷剂量

适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间

2.正确的给药方法第三十九页，共90页。Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者第四十页，共90页。Sepsis患者血浆药物浓度变化70%23.7%JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206第四十一页，共90页。

重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间第四十二页，共90页。MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324第四十三页，共90页。44ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.抗生素的初始剂量或开始治疗24小时内的给药剂量，可能决定重症患者的预后及MDR病原菌发生的风险。危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效抗生素均需要增加初始剂量。增加抗生素初始剂量改善临床预后第四十四页，共90页。第三间隙体液分布增加– 水肿– 胸、腹腔积液– 毛细血管渗漏液体复苏治疗肥胖增加抗生素初始剂量ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.第四十五页，共90页。针对高耐药菌持续体液丢失或分布容积增加

– 外科引流

– 持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿…AKI

– 启动CRRT

– 肾功能恢复期，尿量增多药物清除率升高

– 心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？增加抗生素维持剂量ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.第四十六页，共90页。肝肾功能受损须减量时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220第四十七页，共90页。病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等病情状态：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通

气、CRRT等感染资料：T、血象、CRP、PCT、ESR等临床诊断：微生物培养结果：可选用的抗生素：相应达标率：建议：首选××抗生素采用××给药方法；次选………..浙医二院药敏及达标率申请、报告单以上由临床医生填写浙二医院微生物检测中心第四十八页，共90页。3.疗效评估第四十九页，共90页。治疗72h疗效评价——患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？

…..….临床事实最重要！第五十页，共90页。4.尽可能降价治疗第五十一页，共90页。第五十二页，共90页。

5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7~14天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。第五十三页，共90页。6.治疗无反应时的考虑第五十四页，共90页。第五十五页，共90页。社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+<病原学检查?>有效无效

诊断正确

诊断不正确

考虑：

·肺水肿

宿主因素

药物因素

致病原因素

·肺不张

·气道阻塞

·药物选择不当

·耐药菌

·肺肿瘤

·无力咳嗽

·剂量、用法不当

·分枝杆菌

针对性

·非感染性肺

·免疫低下

·依从性

·真菌

治疗

间质性疾病

·混合感染

·不良药物反应

·

病毒

·肺栓塞

·脓胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·迁徙性病灶

·痰菌（—）

深

细胞浸润症

部痰培养，改用与原

·全身性疾病

抗菌药无明显交叉耐

肺部表现

药或不同抗菌谱的抗菌药

病原学结果第五十六页，共90页。无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害第五十七页，共90页。

三、多重耐药菌感染抗生素的选择

尽早经验性覆盖及时目标性治疗

重视个体化方案关注群体化耐药

依据临床转归判别实验室意义“准确”就是最好的“重拳”第五十八页，共90页。P=0.02不恰当抗菌治疗方案恰当抗菌治疗方案患者相关的存活概率随访时间(天)

针对MDR菌感染

不恰当治疗方案显著增加患者死亡率A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.第五十九页，共90页。碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型β内酰胺类抗生素具有广谱、强效、对ESBLs及绝大多数β内酰胺酶高度稳定药敏可靠，接种物效应小，临床疗效好对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强耐受性良好，不良反应发生率较低是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治

疗失败患者的常用抗菌药物之一第六十页，共90页。肠杆菌科细菌肺克大肠四、主要MDR-GNB感染与碳青霉烯抗生素的选择第六十一页，共90页。既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间>14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.产ESBL肠杆菌感染的高危因素第六十二页，共90页。A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.产ESBLs肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)第六十三页，共90页。2013年16家医院16794株大肠埃希菌耐药率（%）2013年CHINET监测网第六十四页，共90页。2013年16家医院12121株克雷伯菌属耐药率（%）2013年CHINET监测网第六十五页，共90页。碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，

在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青

霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗

产ESBLs细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究证明。我国产超广谱

β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期第六十六页，共90页。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs

细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产ESBLs细菌感染

的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌严重感染的患者，

不宜作为首选药物。在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量

β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制

剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱

β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期第六十七页，共90页。

其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。

喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度尿路感染。

头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，

需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而

出现耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌

素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。我国产超广谱

β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期第六十八页，共90页。不同抗生素对产ESBLs肠杆菌科重症感染患者死亡率起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流等重症感染97例患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率最低TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.第六十九页，共90页。下降80%碳青霉烯类其他抗生素第七十页，共90页。碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌重症感染的首选治疗药物产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333第七十一页，共90页。ESBLs重症感染经验治疗的推荐意见产ESBLs细菌常引起HAP\VAP、肝脓肿、胆道感染、

腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症

感染；经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLs；重症感染患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，β-内酰胺/酶

抑制剂作为次选并需加大剂量使用。AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S83第七十二页，共90页。非发酵菌铜绿、不动第七十三页，共90页。MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.一项回顾性病例对照研究。病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。MDR铜绿假单胞菌第七十四页，共90页。第七十五页，共90页。2013年16家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）第七十六页，共90页。体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，1h杀菌活性达98.2%1h杀菌活性(%)MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.亚胺培南对铜绿杀菌速度更快一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究第七十七页，共90页。2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识常用抗假单胞菌药物评价第七十八页，共90页。MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素第七十九页，共90页。LeeYT,etal.ClinInfectDis.2012;55(2):209-15.14天死亡率(%)鲍曼不动杆菌菌血症病情严重度与