儿科学教学课件：先心肺炎病例查房

教学查房

CardiologyDepartment病史特点患儿，男，1岁11月发现心脏杂音1年余，平时感冒多，肺炎2次，吸奶有停顿，出汗多咳嗽6天，发热2天体重：10Kg，无发绀，胸腹式呼吸，可见三凹征，心前区隆起，胸骨左缘3，4肋间可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音，thrill(+)，P2亢进，二肺闻及细湿罗音，肝肋下2.5cm胸片：两肺纹理多，心脏增大，C/T:0.56心电图：左心室高电压初步诊断先天性心脏病(CongenitalHeartDisease)：

左向右分流型急性支气管肺炎慢性心功能不全心电图左心室高电压电轴左偏心脏超声室间隔缺损（VentricularSeptalDefect,VSD）诊断(Diagnosis)先天性心脏病：室间隔缺损伴肺动脉高压慢性心功能不全急性支气管肺炎临床表现症状与缺损大小有关小型缺损可无症状中型缺损易患呼吸道感染大型缺损可反复呼吸道感染、哭声嘶哑、喂养困难、气促、多汗、生长发育迟缓等，并有心力衰竭的表现。体征1、胸骨左缘3~4肋间可闻及Ⅲ~Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区及腋背部传导，常伴震颤2、缺损较大导致左向右分流量较大时，心尖部可闻及相对性二尖瓣狭窄的舒张期杂音3、肺动脉高压时，肺动脉第2音亢进并发症●支气管肺炎●充血性心力衰竭●感染性心内膜炎鉴别诊断房间隔缺损动脉导管未闭伴肺动脉高压房室通道婴幼儿充血性心力衰竭的诊断婴幼儿充血性心力衰竭往往不典型，多呈全心功能不全。慢性心功能不全时可以表现为喂养困难，吃奶时呼吸急促，多汗，体重不增，激惹，易哭和呼吸困难、肝肿大。急性心功能不全可表现为突发性呼吸困难、烦躁不安、面色苍白或青紫、心动过速和奔马律、肺部湿罗音和哮鸣音、肝肿大婴儿充血性心力衰竭的诊断

012喂养情况（每次）喂奶量（ml）>100

>100

<60

喂奶时间（min）<40

>40

体检呼吸次数(/min)<50

50~60

>60

心率(/min)<160

160-170

>170

呼吸形态正常

异常

末梢充盈正常

减少

第三心音无

存在肝肋下缘(cm)<2

2~3

>3

注：0~2分无心衰；3~6分轻度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰年长儿充血性心力衰竭的临床表现

年长儿充血性心力衰竭的临床表现与成人相似，主要表现为乏力、劳累后气急、食欲减退、腹痛及咳嗽。安静时心率增快，呼吸浅促。左心衰竭时主要表现为肺循环瘀血，其特点为咳嗽、气促、呼吸困难、肺部湿罗音和哮鸣音、奔马律。右心衰竭时主要表现为体循环瘀血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝肿大有压痛、浮肿、尿量减少年长儿及成人临床评价纽约心脏学会(NYHA)

Ⅰ：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸Ⅱ：轻度体力限制。休息时毫无不适，但中等体力活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ：明显体力受限。虽然休息时无症状，但一般的体力活动即可产生症状Ⅳ：任何体力活动都导致不适，休息时仍有症状胸部X线检查

可见心影增大，心脏搏动减弱。有大的左向右分流的病人肺纹理增多，

肺门或肺门附近阴影增浓，肺血增多。严重心功能不全的病人可有肺静脉郁血和急性肺水肿的表现

心电图检查

有助于病因诊断和指导洋地黄的应用

超声心动图检查

明确心脏的原发疾病。测定心功能及血液动力学参数，包括SF、EF、CO等，判断心功能状态治疗病因治疗：积极治疗引起心力衰竭的原发疾病一般治疗休息：卧床休息可以减轻心脏负担，因此明显心功能不全的病人应该绝对卧床休息，可以取半卧位。同时保持病人的安静，避免病人烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂饮食：应给予少量多餐易消化和营养丰富的食物，婴儿宜少量多次喂奶。由于严重心力衰竭导致呼吸极度困难、全身情况差而无法吸吮时可以给予鼻胃管喂养。同时适当控制钠盐的摄入量控制液体量：静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml/kg，同时要注意电解质和酸碱平衡吸氧和保持呼吸道通畅：对气促和青紫的病人应及时给予吸氧。同时需要保持呼吸道通畅。有严重肺水肿的病人可以应用正压通气洋地黄制剂的应用

洋地黄制剂的作用机理：洋地黄制剂能增强心肌收缩力和加快收缩速度，增加心搏出量，兴奋迷走神经，减慢心率和房室传导，减少心肌的耗氧量，同时可反射性缓解交感神经兴奋所致的周围血管收缩，改善体、肺循环

洋地黄制剂的用法病情危重者可首先给予西地兰静注,首次给予洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4~6小时给予，多数病人于8~12小时内达到洋地黄化，12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服。

洋地黄制剂应用前应注意的情况（1）注意近期内使用情况，以防药物过量引起中毒（2）各种病因引起的心肌炎、早产儿、2周内的新生儿在应用洋地黄制剂时应减1/3量使用（3）钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄制剂时应避免使用钙剂（4）测定血电解质水平，避免低血钾小儿洋地黄中毒的表现（1）最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等（2）其次为恶心、呕吐等胃肠道症状（3）神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见

利尿剂的应用当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。利尿剂能减少肾脏对水钠的重吸收，结果减少血容量和回心血量，从而减轻心脏的前负荷，同时能减轻肺水肿。急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。

慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保钾利尿剂口服

ACEI类药物的应用ACEI类药物的主要作用机制：（1）抑制血管紧张素Ⅱ的生成从而抑制心肌重构、扩张动脉减轻心脏的后负荷（2）扩张静脉并通过抑制醛固酮分泌减少水钠潴留，从而减轻心脏的前负荷（3）它具有保钾利尿的作用开博通：0.5~1.0mg/kg/次,每日2~3次口服依那普利：0.08~0.1mg/kg/day，日服1次苯那普利：0.1mg/kg/day，日服1次，1周左右渐增至0.3~0.4mg/kg/dayACEI类药物的慎用病例：（1）双侧肾动脉狭窄（2）血肌酐水平显著增高（>225.2μmol/L）（3）高钾血症（>5mmol/L）（4）低血压磷酸二酯酶抑制剂的应用

通过抑制磷酸二酯酶增加细胞内CAMP浓度，具有明显的正性肌力和扩张周围血管作用。常用于充血性心力衰竭及低心排综合征，特别在心脏手术后

氨力农(Amrinone)：首先给予负荷量0.75mg/kg静脉注射，随后5~10μg/kg/min静脉注射维持。静脉注射后2min起效，10min即可达高峰，作用呈浓度依赖性。有报道，氨力农对新生儿心肌有负性肌力作用，因此新生儿禁忌

诊断依据患儿，男，1岁11月发现心脏杂音1年余，平时感冒多，肺炎2次，吸奶有停顿，出汗多，体重增加缓慢咳嗽6天，发热2天气促，心前区隆起，胸骨左缘3，4肋间可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音，thrill(+)，P2亢进，二肺闻及细湿罗音，肝肋下2.5cm胸片：两肺纹理多，可见斑片影，心脏增大，C/T:0.56心电图：左心室高电压，心超：室间隔缺损治疗地高辛酏剂0.5mlq12h开搏通6.25mgq12h双克5mgtid专业词汇先天性心脏病CongenitalHeartDisease充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure房间隔缺损

AtrialSeptalDefect室间隔缺损

VentricularSeptalDefect动脉导管未闭

PatentDuctusArteriosus专业词汇肺动脉高压PulmonaryHypertension法洛氏四联征

TetralogyofFallot差异性青紫

DifferentialCyanosis思考题充血性心力衰竭的治疗原则？心力衰竭的诊断要点？左向右分流型先天性心脏病的共同特点？参考文献周爱卿主编.心导管术—先天性心脏病诊断与治疗.济南:山东科学技术出版社,1997.杨思源主编，小儿心脏病学，第3版，北京，人民卫生出版社，2005，153-161.KarlsenKA,TaniLY.ImprovingNeonatalOutcomes-withEducati