问诊训练病例

问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言自我介绍讲明身份和作用问清病人姓名问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院15.病后一般情况：食欲不佳16.病后一般情况：尿少、腹胀17.病后一般情况：夜间不能平卧过去史18.自幼健康年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作21.手术史：无22.外伤史：无23.过敏史：无24.预防接种史：记不清系统回顾25.眼：佩戴近视眼镜2年26.牙：有龋齿2个个人史27.出生于本市，未远离外出28.与父母、弟弟一起生活，居住条件差29.经济情况差30.文化程度：高中31.职业：工人32.无烟酒嗜好33.未婚34.月经史14岁每次26~30天量中等，无痛经家族史35.父母亲体健36.弟弟：有癫痫病史37.家中：无肺结核病史38.家中：无高血压病史其他关心的问题39.咯血的原因40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育问诊病例3（内容：满分55，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（25岁）、住址主诉5.气促、心悸6小时现病史6.起始：6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸7.病情进展情况：开始走3000米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。8.程度：中-重9.促发原因：今晨活动引起10.伴随症状：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸11.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧12.缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰14.咽喉不适4天，但不痛15.治疗：经过自服螺旋酶素次，4次/日×3天，甘草合剂10ml/次，3次/日×3天16.主要阴性症状：无关节痛17.主要阴性症状：无胸痛18.主要阴性症状：无发热19.病后一般情况：食欲尚好20.精神：状态欠佳21.体重：无改变22.小便如常23.大便如常24.除咳嗽气促时外，睡眠尚可过去史一般健康情况：尚可传染病史：无肝炎、结核病史过去疾病：15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注青霉素手术史：无外伤史：无过敏史：无预防接种史：记不清系统回顾咽痛：感冒后常有心脏：一年前在当地医院发现心脏杂音，医生告诉今后作任何手术时，必须用抗菌素无水肿有时乳房有点疼痛关节：童年常有四肢大关节疼痛，但无红肿个人史出生、求学在成都住在底楼，有点潮湿与丈夫一起生活，经济情况较好文化程度：高中毕业职业：在无线电厂工作，不接触毒物爱好：喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了不喝酒不吸烟婚姻史：结婚2年，夫妻和睦月经史：174-6/28-30量中等，无痛经生育史：用长效避孕药，1针/月，已1年家族史母亲：58岁，体健父亲：62岁，有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发丈夫：28岁，体健家族中无哮喘和风湿病病史家族中无遗传病史其他关心的问题咳血痰的原因是否要作手术如果我患有风湿心脏病，能否生孩子问诊病例4（内容：满分52，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（48岁）、住址主诉腹泻24小时现病史发病时间：在餐馆进餐后4小时即24前突然发病频率：24小时腹泻5次描述：每次均为水泻；5次总量大约6大杯（约3000ml）伴随症状：每次便前伴脐周疼痛，便后有些缓解伴随症状：感疲乏伴随症状：口渴加重因素：进餐减轻因素：发病后6小时，开始用本院医师处方药物痢特灵，2片/次，3次/日治疗效果：服药后至今腹泻共2次（前6小时腹泻3次）主要阴性症状：无血主要阴性症状：无脓主要阴性症状：无发热主要阴性症状：无呕吐流行病学资料：一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻一般情况：食欲较差小便次数减少，小便量减少睡眠尚可既往无此类发病过去史儿童期无特殊病史住院史：26岁患急性肝炎住院1月，出院后一直无症状，以后每半年至2年复查肝功能一次，均正常手术史：30岁时做右乳良性囊肿切除术，住院6天38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术，住院16天药物过敏史：1年前，因急性咽炎，使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹逐渐消失食物过敏史：无预防接种史：卡介苗系统回顾眼：戴远视镜10年心脏：5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。无心累、气紧个人史出生在成都与丈夫子女一起居住，经济情况较好住房条件：较好经济情况：较好文化程度：研究生毕业职业：大学教师不吸烟不喝酒婚姻史：25岁结婚，夫妻和睦，性生活正常月经史：135-7/2838手术前经血量多38岁资格部分切除术后即停经，偶尔有少许经血生育史：26、28岁各足月顺产一胎无死产，人工流产史家族史母亲：72岁，与患者一道外出就餐后腹泻，在治疗之中父亲：76岁，体健丈夫：50岁，体健子女：二个儿子，分别是22岁、20岁，均体健其他关心的问题我有必要与家人隔离吗出现什么情况，我必须马上到急诊室看医生吗问诊病例5（内容：满分52，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（23岁）、住址主诉右耳流水7年，复发2年现病史本次起病：2天前最早发病时间：7年前开始频度：每年2-3次，间歇时间不定，冬季少些特征：2-3次/日，黄色粘液，气味难闻数量：每次开初的二天约2ml液体从右耳流出持续时间：每次复发，持续2-4周，治疗后才好3年前开始，每次发作的头几天，流带血的粘液诱因：在脏水中游泳加重因素：疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后伴随症状：偶尔感头晕主要阴性症状：无血主要阴性症状：无耳痛耳鸣主要阴性症状：无发热主要阴性症状：无头痛听力：无影响治疗：每次发作即求医。肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天（剂量不详），%氯霉素滴耳液。最后一次治疗是6个月前，至今未用任何药物病后一般情况：食欲好精神好近2年体重无改变睡眠尚可小便如常大便如常过去史一般健康情况：良好2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院9岁时患贫血，铁剂治疗后好转13岁前易得感冒外伤史：无过敏史：无预防接种史：卡介苗系统回顾眼：戴近视镜10年牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时个人史出生浙江与父母、妹妹一起生活，住房条件较好经济情况较好，父母收入高文化程度：高中居住条件：优越，三室一厅职业：待业不吸烟饮酒，啤酒1-2倍/餐×2年婚姻史：未婚家族史母亲：40岁，体健父亲：45岁，体健妹妹：14岁，体健家中无糖尿病、癌症患者家中无耳疾病患者家中无遗传性疾病其他关心的问题担心会引起脑部疾病是否需要手术治疗问诊病例6（内容：满分40，及格30；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（38岁）、住址主诉5.反复上腹疼痛4年，加重3月现病史6.上腹痛7.时间：4年，加重3月8.部位：上腹部，剑突下9.性质:：烧灼痛，钝痛——胀痛10.放射部位：背心11.频率：每年4~5次，每次半月左右12.节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显13.缓解因素：休息、饮食控制及热饮14.加重因素：劳累，饮食失节等15.病情进展情况：近3个月来熬夜及劳累加重16.伴随症状：黑便，1年前、3个月前个一次经市一医院住院而愈。呕吐，3月前量大为食糜，2月来多为朝事暮吐，带宿事味17.诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和得乐冲剂18.病后一般情况：消瘦5kg，纳差400g/日降至200g/日；人软乏力，但坚持上班过去史19.一般健康情况尚好年前患黄疸型肝炎，杭州市传染病院住院1月而愈年前阑尾炎，市三院手术后1周而愈22.对磺胺药过敏，左手尺侧固定药疹年前做乙肝疫苗接种系统回顾岁时因近视散光佩戴眼睛年来偶有饮食不节致腹泻，黄稀便，未治年前便血，诊断为“痔”，中医用枯痔法治愈个人史27.生于杭州，自幼原籍读书28.文化程度：12年前研究生毕业29.职业：省科分院工作，科研工作任务重、常出差，熬夜30.无毒物接触史31.嗜烟，10支/天×10年32.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除33.结婚10年，爱人36岁，同单位工作34.夫妻生活正常35.居住及生活条件良好家庭史36.父亲：66岁，杭州人，患过低血压，浙江医大治疗37.母亲：60岁，杭州人，患冠心病，浙江医大治疗38.爱人：36岁，偶尔失眠，余正常39.女儿：9岁，体健其他关心的问题40.疾病对工作、前途的影响41.是否应做胃镜检查，是否应做手术问诊病例7（内容：满分，及格；方法：满分，及格）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（40岁）、职业（公司职员）、住址（汕头市外马路12号）主诉5.纳差、乏力半月，尿黄5天现病史6.发病时间：半月前起始，5天前发现尿黄7.病情进展：初感食欲不振，乏力不适，困倦疲劳等，5天前起始发现尿色深黄如浓茶水样8.诱因：劳累、工作压力大、情绪紧张9.最早发病时间：半月前10.伴随症状：无特殊11.主要阴性症状：无发热、头痛；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；无面色苍白、无鼻衄nǜ及齿龈出血；无尿急、尿频、尿痛，未见血尿；皮肤瘙痒，未见白陶土样大便。12.缓解因素：休息后稍有缓解13.治疗经过：2天前曾于汕头市中心医院就诊，疑为“肝炎”，化验肝功能及乙肝五项等。口服“护肝片”每次4片，每天二次14.病后一般情况：精神、食欲差，进食量少（约为正常1/2），睡眠增多，大小便无异常过去史年前于单位体检时发现HsAg阳性，肝功能正常，无任何不适年前曾患“急性胃肠炎”经口服“黄连素”治疗一周后好转，此后无复发17.手术史：1年前曾患“急性阑尾炎”，行手术治疗，术后恢复良好18.外伤史：无19.过敏史：青霉素过敏20.预防接种史：不详系统回顾21.眼：10年前因近视佩戴300度眼镜22.牙齿：有龋齿1个个人史23.出生于本市，未远离外出24.与父母生活在一起25.经济情况中等26.文化程度：大学本科婚姻史27.已婚，26结婚，爱人体健，性生活和谐，夫妻感情好月经史量中等，无痛经生育史29.孕2产1，12年前足月顺产一男婴，无死产、手术产及产褥感染，宫内放置节育器家族史30.父母亲健在31.妹妹：健康32.儿子：健康33.家族中无同病患者，无遗传性疾病及传染病患者其他关心的问题34.是否有必要与家人隔离35.是否影响工作和前途问诊病例8（内容：满分，及格；方法：满分90，及格）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（49岁）、住址主诉5.胸痛3小时现病史6.起始：今晨起大便后突感胸痛难忍7.现病史发展情况：中胸部及左前胸部呈剧烈性、绞榨性持续性疼痛8.疼痛放射至左肩及左上肢内侧9.伴随症状：心慌、心跳快10.伴随症状：胸部有重压窒息感11.伴随症状：出汗、恐惧、有濒死感12.诱因：用力13.加重因素：活动14.主要阴性症状：不咳嗽、无气急15.主要阴性症状：无恶心呕吐16.主要阴性症状：无意识丧失17.治疗经过：请私人医生来家中探视后给予救心丹及去痛片治疗18.治疗效果：无效，叫120救护车送来贵院19.病后一般情况：不能活动，不断出汗，极度衰弱20.既往无此类发病21.大小便正常22.有高血压病史，间断服心痛定10mg/次，一日三次过去史年前急性黄疸性肝炎，治愈年前急性阑尾炎手术后痊愈系统回顾25.眼：配戴近视眼镜20多年个人史26.出生于上海市，自幼原籍读书及工作27.文化程度：大学28.职业：市超声集团，技术研究工作，工作繁忙，常出差，熬夜29.无过敏史30.嗜烟史，1包/天×20年31.无嗜酒史32.结婚21年33.夫妻生活正常34.居住及条件好家族史35.父亲：杭州人，54岁时死于心脏病36.母亲：上海人，72岁，有高血压史37.爱人：47岁，有失眠，余正常38.儿子：19岁，体健其他关心的问题39.是否是心脏病40.今后还能工作吗问诊病例9（内容：满分43，及格；方法：满分90，及格）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（30岁）、住址主诉5.反复左腰痛伴肉眼血尿一月，加重2天现病史6.本次发病时间：2天前7.最初发病时间：一月前8.诱因：无明显诱因9.病情进展：近2天