9个单病种质量控制指标与表单

#/18心力衰竭质量控制临床表单适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50）（慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50,高血压病+心力衰竭111-113+115，缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（150.001）、充血性心脏病（150.002）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（150.004）急性肺水肿伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（150.102）、急性心功能不全（150.103）、左心房衰竭（150.105）、左心衰竭（150.106）、左心衰竭合并肺水肿（150.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（150.151）、低心排综合征（150.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能m级（150.908）、心功能HIII级（150.909）、心功能”（150.910）、心力衰竭NOS（150.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低输出量心力衰竭（I50.951）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能I级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在179.18,8.新生儿心力衰竭P29.09,产科手术和操作075.410,流产异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8。基本信息：患者姓名 性别___年龄___岁，诊断 病案号 发病时间 年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径 住院日期 年___月___日___时，出院日期 年___月___日， 住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目^）说明（一）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。W30minW90minW24h >24h未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应症，无禁忌症者）即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻W10minW30min W60minW90minW24h >24h 未使用（六）有证据表明住院期间维持使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表明出院时继续使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录利尿剂钾剂ACEI或ARBB受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂 未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应症（九）为患者提供心力衰竭的健康教育（护理记录中详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育（十）住院 天，转归：治愈好转死亡。住院总费用 元，其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（IC（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。 1在.首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。 1重.症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ ）（十一）患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13,X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎（J14,X01）、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18,001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名 性别___年龄___岁，诊断 病案号 发病时间 年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径 住院日期 年___月___日___时，出院日期 年___月___日， 住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目^）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例W1hW2hW4hW8hW24h >24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）W1hW2hW4hW8hW24h >24h未评估（三）病原学诊断。.在首次抗菌药物治疗前.住院24小时以内痰培养 血培养 痰培养+血培养痰培养 血培养 痰培养+血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗W30min W1h W2h W4h>4h（五）起始抗菌药物选择.重症患者起始抗菌药物选择.非重症患者起始抗菌药物选择.目标抗感染药物的治疗选择第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程W3天 W7天 W2周 >2周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院7-14天>2周（在左侧填写原因）十）住院 天，转归：治愈好转死亡。住院总费用 元，其中药品费 元说明：1该.表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名

四、脑梗死质量控制指标（（一）接诊流程。四、脑梗死质量控制指标（（一）接诊流程。0）.按照脑卒中接诊流程；.神经功能缺损评估；完成头颅影像学检查（ ）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ P或应用尿激酶的评估。实施静脉 或尿激酶应用评估；应用静脉或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果

脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10163）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症169.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名 性别___年龄___岁，诊断 病案号 发病时间 年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径 住院日期 年___月___日___时，出院日期 年___月___日， 住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目^）说明（一）接诊流程。.按照脑卒中接诊流程；.神经功能缺损评估；.完成头颅影像学检查、实验室检查。□W30min W60min >60minCT 血常规 急诊生化凝血功能检查 心电图（ECG）（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。（评估情况记录入病历）.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。W1hW2hW3hW6hW24h >24hW1hW2hW3hW6hW24h>24h未评价（三）到院48小时内抗血小板治疗。W6h2、W12h 3、W24h 4、W48h 5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历W6h2、W12h 3、W24h 4、W48h 5、未评价（五）血脂评价与管理。W24h 2、W48h3、W1w4、>1w5、未评价管理口1、无管理 2、有管理（六）住院1周内接受血管功能评价。评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。口有 无（八）康复评价与实施。评价与实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。、康复指导口2、戒烟戒酒咨询口3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。口未服用请说明原因（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。口未服用请说明原因（九）住院 天，转归：治愈好转死亡。住院总费用 元，其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 五、髋关节置换术质量控制指标（膝关节置换术质量控制指标（ -（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于 0（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口I甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者的服务满意度评价结果。髋、膝关节置换术质量控制临床表单适用对象：髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）第一诊断：ICD-10（三位码）: 3、S72.0-3股骨颈骨折1、M16.0-16.9髋关节病 4、M17.0-17.9膝关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折 5、T84.0人工关节置换后基本信息：患者姓名 性别___年龄___岁，诊断 病案号 发病时间 年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径 住院日期 年___月___日___时，出院日期 年___月___日， 住院标准时间：21天内。质量标准执行（在相应项目^）说明（一）实施手术前的评估与术前准备。Hss评分 Harris评分 术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。.药物选择.术前烦.术中追加原因.术后阳，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因.术后使用时间.第一代头孢第二代头孢头孢曲松其他.30minW1hW2h>2h 未使用.手术时间>3h 失血量>1500ml追加原因未使用 无追加原因未使用.同术前、术中阳，调整项 >120h.W72h W120h >120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。（若未进行预防请说明原因）预防 未预防（四）单侧手术输血量小于400ml。（若>400ml请说明原因）W400ml >400ml（说明原因）五）术后康复治疗。（未实施术后康复治疗请说明原因）实施 未实施（说明原因）（六）内科原有疾病治疗。治疗 未治疗（说明原因）（七）手术后并发症治疗。1.未出现2.出现后及时发现及时治疗3.出现后治疗不及时 4.出现后未及时发现5.未治疗（请说明原因）（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代谢紊乱（5）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。入院宣教术前一日 术后6h内术后6-12h术后一周内 术后一周后 出院前（九）切口1/甲愈合。（未达到请说明原因）1/甲愈合 未达到（说明原因）十）住院21天内出院。（超过21天请说明原因）W21天 >21天（说明原因）十）住院 天，转归：治愈好转死亡。住院总费用 元，其中药品费 元说明：1该.表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-374.1（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿 评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口II甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并 实施母婴阻断（可选）适用手术与操作 编码：子宫下段剖宫产术 ：计划性剖宫产质量控制表单适用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名 性别___年龄___岁，诊断 病案号 发病时间 年___月___日___时___分，到达医院时间___年___月___日___时___分，入院途径 住院日期年—月一日一时，出院日期年一月—日， 住院标准时间：W7天。质量标准执行（在相应项目^）说明（一）剖宫产指证：CS-1.1：1.骨盆及软产道异常2.胎儿因素3.羊水过多、过少4.孕妇严重并发症5.头盆不称6.高龄初产妇7.胎儿窘迫8.双胎妊娠9.巨大儿10.产妇及家属委托人要求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：CS-1.评估母体全身状况：.实施手术前准备：（完成打勾）.新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2：.常规手术低危手术 高危手术急诊手术 择期手术 暂停手术.常规辅助检查 确定诊断及手术时间签手术同意书 完成术前医嘱.无窒息8—10分 轻度窒息4-7分重度窒息0-3分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机.药物选择：.术前啊.术中追加原因.术后用药：（若有调整或使用时间超过72h,,请说明原因）。.术后使用时间.第一代头孢 第二代头孢第三代头孢加甲硝唑 单用头孢西丁.娩出胎儿断脐后立即给药术中术后4h内〉术后4h.手术时间大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用.同术前、术中用药一 有调整 >72h,.W24h W72h >72h（四）术后产后出血（24h>1500ml的再手术）。子宫收缩乏力胎盘因素子宫切口裂开及损伤凝血功能异常（五）手术后并发症治疗.产妇并发症：.新生儿并发症：.产后出血产褥感染羊水栓塞栓塞病子宫内膜异位症腹部切口感染子宫切口裂开肠梗阻.新生儿损伤医源性早产新生儿黄疸肺透明膜病 新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术的健康教育母^L喂养预防呼吸道及肺部感染预防褥疮预防尿路感染预防肠粘连预防下肢静脉血栓出院前切口II/甲愈合（未达到请说明原因）手术切口II/甲愈合 手术切口II/乙愈合手术切口II/丙愈合 深部感染（八）术后7天内出院（>7天说明原因）W7天 >7天（九）住院 天，转归：治愈好转转院死亡。住院总费用 元，其中药品费说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 七、肺炎-（住院、儿童）质量控制指标（（不含新生儿及1-1个2月婴儿肺炎）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。.重症患者起始抗菌药物选择；.非重症患者起始抗菌药物选择；.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）符合出院标准及时出院。（九）患者住院天数与住院费用。儿童肺炎（住院）质量控制临床表单适用对象：肺炎ICD10,J13-J15,J18,不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。除外病例：1.年龄大于18岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP,6.呼吸机相关性肺炎VAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.住院24小时内出院的病例，9.住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，11.新生儿及1至12个月婴儿肺炎。基本信息：患者姓名 性别___年龄___岁，诊断 病案号 发病时间 年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径 住院日期 年___月___日___时，出院日期年___月___日，住院标准时间：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24h之内入院72h之内治疗72h之后出院前1-2周出院日1住院时病情 a符合入院标准严重程1、呼吸空气时SaO2W0.92（海平面）或W0.90（高原）或有中心性紫绀；2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟4、持续高热3至5天不退、或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病5、胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者6、拒食或并有脱水者度评b符合重症/入住估ICU标准.吸入氧浓度（Fi02）三0.6，SaO2W0.92（海平面）或W0.90（高原）.休克和（或）意识障碍。.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸c主要伴随疾病2氧合评估（入院后首次）a.动脉血气分析（PaO2）：b.指氧仪检查（SatO2）：c.氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）：3病源学检测a住院24小时以内采集血、痰培养是O 否O在门诊已用抗菌药；是O否O在外院已用抗菌药：是O否Ob在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是O 否O4抗菌药物使用时机入院4小内是O否O入院6小时内是O否O入院8小时内是O否O

5起始抗菌药物选择符合规范a.重症/ICU患者起始抗菌药物选择。羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦。头孢呋辛或头孢曲松或头孢塞肟。苯唑青霉素或氯唑青霉素。大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟。其它b.非重症患者起始抗菌药物选择。阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸。头孢二代。克林霉素。大环内酯类。其它二目标抗菌药物的治疗选择病原：选择的抗菌药物名称：6住院72小时病情严重程度再评估a.初始治疗72小时后有效。继续目前治疗b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查。血培养。痰培养。支气管镜灌洗液培养。未查7抗菌药物疗程（天数）（天数）8符合出院标准及时出院。1、体温正常超过24小时02、平静时心率、呼吸频率正常03、胸片肺炎明显吸收好转04、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常05、可以接受口服药物治疗9a疗效治愈0、好转0、自动出院0、无效0、死亡0b.住院天数（天数）c.住院费用（元）¥ （元），其中药费：¥ （元）说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 填表说明填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周，出院日。每一个检查项目检查结果，在相应的框内“O”打“J”后即可表示已经执行。需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）"、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数，9c住院费用（元）”。需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”适用的病例ICD-10编码：肺炎ICD10，J13-J15,J18,不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。本表应在本例出院时填毕。八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠