12-急性白血病-肿瘤内科学

急性白血病

(Acuteleukemia)四川省肿瘤医院肿瘤内科血液淋巴瘤区李力一、概念

白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。因此，在骨髓和其他造血组织中，大量白血病细胞无控制的增生、积聚，使正常造血受抑制，并浸润其他组织和器官，产生相应症状和体征。ThecontrastbetweennormalandleukemichematopoiesisInfiltrationAnemiaNeutropeniaThrombocytopenia根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程急性白血病(acuteleukemia,AL)：细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。慢性白血病(chronicleukemia,CL)：细胞分化停滞在较晚阶段，多为成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。

四、分类和分型按血象白细胞总数及原始细胞的多少分白细胞增多性白血病：WBC＞10X109/L，伴有数量不等的原始和幼稚细胞白细胞不增多性白血病：WBC计数正常或减少，低者可＜1.0X109/L，血片上很难找到原始细胞

高白细胞性白血病静脉血根据主要受累的细胞系列急性髓系白血病(acutemyelogenousleukemia,AML)

急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)

白血病发病率:恶性肿瘤所致的死亡率前10位儿童及35岁以下成人中为第一位AL>CL；AML>ALL；CML>CLL二、流行病学病因:未明.与病毒(HTLV-I、EB病毒)感染和免疫功能异常，物理（X线、γ射线等电离辐射），化学（苯及其他有机溶剂、药物、染发剂、吸烟），遗传因素有关，其他血液病.理化因素先引起单个细胞突变，而后因机体遗传易患性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因(如ras家族)，并使部分抑癌基因失活(如p53突变或失活)及凋亡抑制基因(如bcl-2)过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖.三、病因和发病机制急性白血病的分类

FAB（法美英）分型1976年提出，几经修订，广泛采用。为形态学分型。MICM分型（WHO）国际协作组提出的分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecularbiology急性髓系白血病(AML)M0：急性髓细胞白血病微分化型；M1：急性粒细胞白血病未分化型；M2：急性粒细胞白血病部分分化型；M3：急性早幼粒细胞白血病；M4：急性粒-单核细胞白血病；M4EoM5:急性单核细胞白血病；M6:红白血病；M7：急性巨核细胞白血病；minimallydifferentiatedAML-M0AMLwithmaturation-M1acutepromyelocyticleukemia,APL-M3acutemyelomonocyticleukemia,AMMoL-M4acutemonocyticleukemia,AMoL-M5a

acutemonocyticleukemia,AMoL-M5berythroleukemia,EL-M6急性淋巴细胞白血病(ALL)FAB分型：L1:

原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。L2:以大细胞为主。L3：以大细胞为主，大小较一致。细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。免疫表达分型：

B-Cell:早期前体B-ALL普通B-ALL前B-ALL成熟B-ALLT-cell:

前T-AllT-ALLAcutelymphoblasticleukemia(ALL)-L1Acutelymphoblasticleukemia(ALL)-L2Acutelymphoblasticleukemia(ALL)-L3WHOClassificationAcutemyeloidleukemiaAMLwithrecurrentcytogeneticabnormalities.AMLwitht(8;21)APL.Etc.AMLwithmultilineagedysplasia.AMLandMDS,therapyrelatedAMLnototherwisecategorisedAcuteleukemiaofambiguouslineage.PrecursorB-andT-cellneoplasms

五、临床表现

正常骨髓造血功能受抑制表现

贫血、发热、感染、出血白血病细胞增殖浸润的表现症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及增生速度和程度。临床表现—贫血

病程短无贫血。1/2在就诊时有重度贫血（继发于MDS）

原因：白血病克隆增殖—多能干细胞、红系组细胞下降无效红细胞生成溶血：多见于CLL其他：急、慢性失血，抗代谢药MTX、Arac影响DNA代谢

导致巨幼贫临床表现—感染发热和感染：>50%以发热起病易感染的机制：中性粒细胞数量和功能缺陷免疫缺陷：化疗及皮质激素免疫球蛋白下降皮肤粘膜屏障破坏院内感染临床表现—感染感染部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿常见菌为：细菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠

杆菌、硝酸盐不动杆菌

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌真菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌病毒单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒偶见卡氏肺孢子菌病临床表现—出血

近40%患者以出血起病

原因：血管壁损伤：大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润血小板减少凝血异常：DIC—M3；原发型纤溶亢进；肝素样

抗凝物质增多感染

临床表现—出血

皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多眼底出血：视力障碍APL易并发凝血异常：全身广泛性出血颅内出血：头痛、呕吐、瞳孔大小不对称、昏迷、死亡AL死于出血的占62.24%，大多数（87%）为颅内出血临床表现—浸润淋巴结和肝脾肿大：多见于ALL纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL肝脾肿大多为轻至中度，巨脾罕见(除CML急性变外)临床表现—浸润骨骼和关节浸润的临床表现：白血病大量增殖---骨内压力增加

浸润破坏骨质及骨髓—骨痛常有胸骨下段局部压痛可出现关节骨骼疼痛，尤以儿童多见发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。骨膜局部形成绿色瘤(chloroma)溶骨性粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)形成临床表现—浸润眼部浸润的临床表现：部分AML可伴粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)，

或称绿色瘤(chloroma)常累及骨膜以眼眶部位最常见可引起眼球突出、复视或失明临床表现—浸润口腔和皮肤:牙龈增生、肿胀，多见于M4、M5白血病皮肤可出现蓝灰色斑丘疹局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节白血病牙龈浸润及皮肤浸润

中枢神经系统白血病（CNSL）：白血病最常见的髓外浸润部位CNSL可发生在疾病各个时期，尤其是治疗后缓解期，以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2临床表现—浸润临床表现—浸润症状：轻者头痛、头晕重者呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷诊断：CSF压力、WBC、蛋白、GLU↓涂片中有白血病细胞临床表现—浸润睾丸浸润的临床表现：一侧睾丸无痛性肿大，另一侧活检往往发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的部位其他组织器官浸润：肺、心、消化道、泌尿生殖系统等六、实验室检查贫血：正细胞性BPC：约50%的患者血小板＜60X109/L，晚期血小

板极度减少WBC异常:数量及质量异常白细胞增多性白血病：WBC＞10X109/L，伴有数量不等的原始和幼稚细胞白细胞不增多性白血病：WBC计数正常或减少，低者可＜1.0X109/L，血片上很难找到原始细胞血象（PB）实验室检查—骨髓（BM）是诊断AL的主要依据和必做检查FAB:原始细胞≥骨髓有核细胞(ANC)的30%WHO:原始细胞≥ANC20%原始细胞＜ANC20%但伴有t(15;17)、t(8;21)

或inv(16)/t(16;16)(AML)多数有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数增生低下（低增生性AL）急性白血病骨髓增生极度活跃均匀一致的白血病细胞

急性早幼粒细胞白血病

实验室检查—细胞化学

急淋急粒急单髓过氧化物酶（-）

分化差的原始细胞(-)～(+)(-)～(+)(MPO)分化好的原始细胞(+)～(+++)*

糖原染色

(+)成块或(-)或(+),弥漫性淡红色(-)～(+),弥漫性淡红色(PAS)粗颗粒状*或细颗粒状或细颗粒状非特异性酯酶（-）(-)～(+)(+)*,NaF抑制≥50%(NSE)NaF抑制＜50%髓过氧化物酶染色阳性MPO(+)

实验室检查—免疫学检查系列来源标志：淋巴系T/B，髓系(粒-单系、红系、巨核系)B-淋巴细胞：CD10、CD19、CD22、CD79T-淋巴细胞：CD7、cCD3、TdTAPL细胞：CD13、CD33、CD117、CD9造血干/祖细胞：CD34、HLA-DR表型积分》2确定系列。EGIL(白血病免疫分型欧洲组)急性未分化型白血病（AUL)急性混合细胞性白血病（急性双表型或双克隆）My+ALLLy+AML单表型AMLALL实验室检查—免疫分型实验室检查—染色体和分子生物学检查染色体和分子生物学异常t(15,17)PML/RAR—M3t(8;21)AML-ETO—M2t(8;14)ALL(Bcell)Inv16—M4EoM2t(9,22)BCR-ABL—CMLALLAMLchromosome高尿酸血症：高代谢状态----UA↘

化疗WBC溃解----UA--ARF凝血象异常：DIC血清乳酸脱氢酶（LDH）增高临床表现—血液生化改变七、诊断及鉴别诊断诊断：临床+PB+BM鉴别：骨髓增生异常综合征（MDS）：骨髓中原始细胞<20%某些感染引起的白血病异常巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多、PAS（-）急性粒细胞缺乏症恢复期：Auer小体见于原、幼粒细胞八、治疗支持(supportivecare)化疗(chemotherapy)髓外白血病防治（prophylaxisofCNS）造血干细胞移植（HSCT）紧急处理高白细胞血症防治感染成分输血支持防治高尿酸血症肾病维持营养治疗—supportivecare化疗原则：联合、早期足量、间歇、髓外防治、个体化、分阶段、联合作用于不同细胞周期的药物毒性不同相互增强杀伤力的药物较有选择性的药物化疗早期足量早期一般状态好，耐受性好没有血液制品的致敏长期存活率取决于化疗强度耐药细胞少分阶段：诱导缓解巩固强化治疗复发耐药后的治疗化疗间歇：正常细胞周期2-3天，白血病细胞周期4-6天使G0期细胞进入增殖周期髓外白血病：药物不易过BBB，成为复发的根源个体化：类型不同方案不同状态不同，剂量不同诱导缓解迅速使白血病数目从5X1011、12～109以下，使造血功能恢复，症状、体征消失，血象骨髓正常缓解标准：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓(NR）CR：症状体征消失Hb≥100g/Lor90g/L,BPC≥100X109/L,N≥1.5X109/L,无白血病细胞BM：原始幼稚细胞≤5%标准方案ANLL：DA3+7，CD率85%。M3：维甲酸，亚砷酸，CR率85%。ALL：DVLPCR率，儿童80%--90%成人75%ANLL：CR后早期强化（中剂量阿胞为主）、定期巩固，毋需维持治疗。一般治疗1-2年后停药随访ALL：CR后早期强化巩固，需维持治疗3-4年。

方案不定

DVLPEAMTX口服药物6-MP、MTX维持

巩固强化治疗治疗—髓外白血病的防治CNS白血病ALL达CR—腰穿CSF正常—预防CNS-L2年不正常—治疗至正常，再预防CNS-L2年ANLL：M4、M5防治MTX+Dex.鞘内注射，6～8w一次或颅脑照射2400～3000cGy睾丸白血病：放疗治疗—SCT分类：根据干细胞供者的不同分：同基因SCT：同卵双胞胎之间的移植供、受者组织相容性抗原基本相同但机会少且不适用于遗传性疾病治疗—SCT异基因SCT：两者基因不完全相同，但HLA组织相容性抗原一致适用于白血病等造血系统疾病，重症免疫缺陷病目前应用最广泛、疗效最好的SCT来源于同胞兄妹和无关供者自体SCT：适用于淋巴瘤、实体瘤治疗—SCT(BMTorPBSCT)据造血干细胞来源的不同分为：骨髓移植（BMT)外周血干细胞移植(PBSCT)脐带血干细胞移植(CBSCT)：主要用于儿童预后年龄和基因是白血病主要预后因素未治疗：生存期平均3月化疗：5年DFSCR率ANLL：30%--40%60%--85%ALL：50%72%--77%PrognosisAML的预后TherelationshipbetweenOSandage6yearOS0-1456%15-2446%25-3448%35-4433%

4528%AML的预后Therelationshipbetweenageandriskgroup

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