新生儿高胆红素血症诊治进展

新生儿高胆红素血症诊治进展第1页，共37页，2023年，2月20日，星期五※发生率◆生理性：

足月儿：50%~60%,

早产儿：＞80%

◆病理性：占住院新生儿的0~51%

相差悬殊的原因与地区、医院的性质、诊断条件、诊断标准有关第2页，共37页，2023年，2月20日，星期五※预后◆大部分预后良好◆若黄疸严重,可发生胆红素脑病◆一旦发生胆红素脑病,病死率及致残率均较高：有资料报道：50%～75%胆红素脑病患儿死于急性期,幸存者75%～90%留有严重的神经系统后遗症

第3页，共37页，2023年，2月20日，星期五黄疸的诊断和鉴别诊断◆确定有无黄疸◆区别生理性或病理性黄疸◆寻找病理性黄疸病因：根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素的性质、临床症状结合病史及实验室检查进行鉴别第4页，共37页，2023年，2月20日，星期五※黄疸出现时间◆生后24小时内：母婴血型不合溶血病、红细胞G6PD缺陷症等◆2~3天：生理性黄疸、ABO溶血、红细胞G6PD缺陷症、存在使生理性黄疸加重的因素◆第一周末：感染、母乳性黄疸等◆1周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等第5页，共37页，2023年，2月20日，星期五※黄疸进展情况◆进展迅速：溶血病、败血症、G-6PD缺乏等◆进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎◆进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁第6页，共37页，2023年，2月20日，星期五※胆红素的性质◆未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感染、母乳性◆结合胆红素增高为主：梗阻性◆两者均增高：肝炎、晚期感染第7页，共37页，2023年，2月20日，星期五※临床特点

★生理性黄疸◆原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起○胆红素生成过多（是成人的2-3倍，每天每千克约8.5±2.3mg/dl）○联结（与白蛋白）的胆红素量少○肝细胞处理胆红素能力差：Y蛋白含量极微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酰转移酶（UDPGT）缺陷或活性低下→生成结合胆红素的量少○肠肝循环的特点（β-葡萄糖醛酸苷酶不成熟、出生新生儿肠道内无细菌等）第8页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆临床特点：①一般情况良好；②黄疸出现（2-3天）、高峰（4-5天）、消退时间（5-7天）；③每日TSB浓度升高＜85μmol/L；④TSB足月儿＜221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿＜256μmol/L（15.0mg/dl）◆黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者高；高原地区较平原地区高第9页，共37页，2023年，2月20日，星期五★病理性黄疸◆生后24小时内出现黄疸◆血清胆红素足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl）早产儿＞257μmol/L（15mg/dl），或每天上升超过85μmol/L（5mg/dl）◆黄疸持续时间足月儿＞2周，早产儿＞4周◆黄疸退而复现◆血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）第10页，共37页，2023年，2月20日，星期五★病理性黄疸病因

◆胆红素生成过多

红细胞增多症（1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素

）

血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血）

同族免疫性贫血（ABO、Rh血型不合）

感染

肠肝循环增加

红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病、红细胞酶病）

低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加→血红素加氧酶（HO）↑→胆红素合成↑第11页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆胆红素的清除减少

缺氧

遗传性高未结合胆红素血症（Crigler-Najjar

综合征）：先天性UDPGT缺乏，分三型

家族性暂时性新生儿黄疸（Lucey-Driscoll综合征）：妊后期孕激素→UDPGT活性↓

Gilbert综合征：AD遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍

药物：与胆红素竞争Y、Z蛋白结合，如磺胺、水杨酸盐、吲哚美辛等

其他：先天甲低、垂体功能低下、21-三体综合征第12页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆胆汁排泄障碍

胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管囊肿

新生儿肝炎

先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症Ⅳ型、尼曼皮克病、戈谢病、酪氨酸血症

Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍第13页，共37页，2023年，2月20日，星期五溶血性黄疸★新生儿溶血病◆ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型,约40%～50%发生于第一胎◆Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为RhE溶血。一般不发生于第一胎（输过Rh阳性血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎）◆其他血型不合（如MN血型不合）罕见第14页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆临床表现

黄疸：Rh溶血病24小时内出现，进展迅速；ABO溶血病2-3天；未结合胆红素为主

贫血

肝脾大：Rh溶血病多见，ABO溶血病较少

胆红素脑病▲胆红素进入血脑屛障的机制第15页，共37页，2023年，2月20日，星期五△完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制胆红素进入中枢，保护脑组织如血脑屏障功能不成熟或受某些因素影响通透性↑→血脑屏障开放→胆红素通过量↑→沉着于基底核等部位▲听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较早较为灵敏的指标第16页，共37页，2023年，2月20日，星期五▲胆红素脑病的诱发因素△早期新生儿→血脑屏障通透性较大△早产儿→血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白含量低△高渗、低氧、高碳酸血症→BBB功能受损，

酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、某些药物→减少胆红素与白蛋白联结，影响血脑屏障功能第17页，共37页，2023年，2月20日，星期五▲胆红素脑病表现△警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持续约12-24小时△痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角弓反张，持续约12-48小时△恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复，持续约2周△后遗症期---核黄疸四联症：①手足徐动症；②眼球运动障碍；③听觉障碍；④牙釉质发育不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，流涎等）第18页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆实验室检查：

溶血的检查

母婴血型鉴定

血清特异性血型抗体检查▲抗人球蛋白试验（Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。为新生儿溶血病的确诊实验）▲抗体释放试验（Rh和ABO溶血病一般均为阳性，为新生儿溶血病的确诊实验）▲游离抗体测定（此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验）第19页，共37页，2023年，2月20日，星期五★红细胞G6PD缺乏症◆性联不完全显性遗传病◆诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等◆黄疸出现时间：多于2～4天◆实验检查

红细胞G6PD活性测定（G6PD/6PGD）

MHb、荧光斑点试验、NBT法

变性珠蛋白小体生成试验第20页，共37页，2023年，2月20日，星期五感染性黄疸★新生儿败血症◆细菌毒素破坏红细胞导致溶血◆抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力◆早期发病---未结合胆红素升高为主◆后期发病---未结合和结合胆红素均升高◆感染的临床表现和实验证据第21页，共37页，2023年，2月20日，星期五★新生儿肝炎◆病原体：以乙肝病毒、巨细胞病毒较常见◆临床表现：起病慢，黄疸于生后1～3周出现，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大◆实验室检查：未结合和结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查，病毒分离第22页，共37页，2023年，2月20日，星期五梗阻性黄疸★先天性胆道闭锁◆先天性畸形学说；感染学说◆临床表现：生后2～3周出现黄疸，逐渐加深，皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝脾明显增大，营养和发育障碍◆实验室检查：结合胆红素↑，碱性磷酸酶↑，低密度脂蛋白X阳性，肝胆B超、同位素胆道扫描、胆道造影第23页，共37页，2023年，2月20日，星期五★母乳性黄疸

有报告发生率高达30%，分为早发型和晚发型，后者是真正的母乳性黄胆◆早发型（又称母乳喂养性黄胆）

母乳喂养不足，肠肝循环增加→TBS↑

生后3～4天出现

早期开奶和增加喂奶有助预防第24页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆晚发型

发生机制：母乳内的β-葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性很高，使胆红素在肠道重吸收增加

临床表现：黄疸于生后4～7天出现，2～3周达高峰，6～12周消退，一般情况良好。

诊断：IBIL升高。停哺母乳3～5天，如胆红素下降50%可诊断第25页，共37页，2023年，2月20日，星期五治疗★一般处理◆胆红素监测

目测：观察黄疸的色泽▲桔黄色或金黄色→高未结合胆红素血症▲灰黄色或黄绿色→高结合胆红素血症▲观察黄疸分布部位---粗略估计黄疸程度第26页，共37页，2023年，2月20日，星期五

皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系黄疸部位血清胆红素µmol/L(mg/dl)X±SD范围头颈部

100.9±5.173.5~135.1(5.9±0.3)(4.3~7.9)

躯干上半部152.2±29.192.3~208.6(8.9±1.7)(5.4~12.2)

躯干下半部201.8±30.8138.5~282.2

及大腿(11.8±0.8)(8.1~16.5)上肢及膝关256.5±29.1189.8~312.9节以下(15.0±1.7)(11.1~18.3)

手、足心＞265.5(15)第27页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆保暖◆喂养◆纠正缺氧◆纠正酸中毒◆药物使用注意★高胆红素血症干预指标第28页，共37页，2023年，2月20日，星期五

足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标时龄总血清胆红素水平［μmol/L(mg/dl)］

(h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血+光疗

<24≥102.6≥153.9(9)≥205.2(12)≥256.5(15)25~48≥153.9≥205.2(12)≥290.7(17)≥242.0(20)49~72≥205.2≥256.5(15)≥342.0(20)≥427.5(25)>72≥256.5≥290.7(17)≥376.2(22)≥427.5(25)第29页，共37页，2023年，2月20日，星期五

早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案

孕周/出生体重总血清胆红素水平［μmol/L(mg/dl)］

(周)/(克)24小时48小时>72小时光疗换血光疗换血光疗换血

<28/<1000≥85.5≥119.7≥119.7≥153.9≥119.7(7)≥171.0(5)(7)(7)(9)(7)(10)28~31/≥102.6≥153.9≥153.9≥222.3≥153.9≥256.51000-1500(6)(9)(9)(13)(9)(15)32~34/≥102.6≥171.0≥171.0≥256.5≥205.2≥290.71500-2000(6)(10)(10)(15)(12)(17)35~36/≥119.7≥188.1≥205.2≥290.7≥239.4≥307.82000-2500(7)(11)(12)(17)(14)(18)36/>2500≥136.8≥238.0≥223.3≥307.8≥256.5≥342.0(8)(14)(13)(18)(15)(20)第30页，共37页，2023年，2月20日，星期五★光疗◆指征：高未结合胆红素血症◆光疗时间：24~48小时，~72小时◆注意事项：①维持正常体温：②保护眼睛；③适当增加液体；④监测胆红素；⑤适当补充核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用；⑥如结合胆红素明显增高时可出现青铜症；⑦有报道：光疗可使体细胞受损，DNA被破坏；可使染色体断裂；过氧化物产生↑；必需脂肪酸降解↑；可影响垂体-生殖腺功能。第31页，共37页，2023年，2月20日，星期五★药物治疗◆白蛋白或血浆◆酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米◆肾上腺皮质激素◆微生态调节剂◆纠正酸中毒◆大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病）第32页，共37页，2023年，2月20日，星期五◆金属卟啉

锡-原卟啉（Snpp)：是一种血红素加氧酶抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑制，从而减少胆红素的形成。▲其血浆半衰期为3.7小时，抑制血红素加氧酶的活性可维持7天，从胆汁排泄，毒性低，有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。▲给予Snpp0.75µmol/kg3次可降低血清胆红素达20%。第33页，共37页，2023年，2月20日，星期五

锡-中卟啉（Smmp):作用同S