结核病合并肝病糖尿病的治疗鲁进演示文稿

结核病合并肝病糖尿病的治疗鲁进演示文稿现在是1页\一共有72页\编辑于星期四（优选）结核病合并肝病糖尿病的治疗鲁进现在是2页\一共有72页\编辑于星期四治疗原则在治疗结核病的同时尚需顾及到他们在生理状况，脏器功能，精神卫生等方面存在异常情况。特别需要注意到不能因惧怕可能发生的不良反应而不采用关键性的药物，需要权衡利弊，及时与患者或家属沟通、采取使患者获得到最大效益和承担最小风险的措施。现在是3页\一共有72页\编辑于星期四结核病合并HIV/AIDS的治疗

现在是4页\一共有72页\编辑于星期四2012年全球结核病报告

2011年，有870万人罹患结核病，140万人死于结核病（包括43万艾滋病毒携带者）。95%以上的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家，是导致15至44岁女性死亡的三大原因之一。2010年，全球约有高达7万名儿童死于结核病；约有1000万名儿童因父母死于结核病而成为孤儿。结核病是艾滋病毒携带者的首要死因，占后者死亡总数的四分之一。

现在是5页\一共有72页\编辑于星期四结核菌/艾滋病毒双重感染及相互作用结核是世界范围内HIV感染人群的主要死因HIV感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率（由于免疫抑制引起），同时加快了结核病的病程HIV是已知的能使结核分支杆菌感染到发病的最重要因素

潜伏性结核感染者(LTBI)，发展为活动性结核的风险在HIV阳性者中每年约为8％，而HIV阴性者一生中结核活动的风险仅为5％至10％。

HIV相关TB的临床和/或影像学表现可以是典型的也可以是不典型的，后者常见于晚期HIV（较低的CD4水平）感染者播散型结核在晚期免疫缺陷者发生率更高现在是6页\一共有72页\编辑于星期四7HIV感染后在人体内内经历的几个阶段HIV在体内播散急性感染期血清转换期无症状HIV感染期艾滋病前期艾滋病期艾滋病晚期现在是7页\一共有72页\编辑于星期四8

HIV感染的自然史

CD4细胞(cell/mm3）800400急性感染期ng急急性感染期性感染期

无症状期

无无症状期

无症状期

艾AIDS前期，AIDS期病病期

CD4

病毒载量抗HIV的CTLHIV抗体现在是8页\一共有72页\编辑于星期四9免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMVNTM48艾滋病期HIVload210现在是9页\一共有72页\编辑于星期四结核病合并艾滋病的危害

两病合并相互加速疾病发展的进程▲HIV感染增加结核病发病机率

▲结核菌感染加速HIV感染者的死亡进程现在是10页\一共有72页\编辑于星期四HIV感染增加结核病发病机率

结核菌感染者←受到HIV感染后

↓

大量破坏CD4T细胞

↓

免疫功能受损→易造成发病或再染

↓原有的、已愈病灶活动→恶化、发展现在是11页\一共有72页\编辑于星期四TBB感染加速HIV者的死亡进程HIV感染者←感染TBB

↓

↑

HIV

┗巨噬细胞吞噬加速←复制↑

↓死亡

T淋巴细胞活化

↓

┗┉┉

←←释放多种细胞因子

现在是12页\一共有72页\编辑于星期四TB合并HIV/AIDS治疗原则总原则：结核病一旦确诊即可优先考虑抗结核治疗，患者可耐受后，再行抗病毒治疗。抗病毒治疗：对于双重感染患者抗病毒治疗时间，目前认为在患者能耐受抗结核治疗情况下，应尽早开始抗病毒治疗。

现在是13页\一共有72页\编辑于星期四抗结核治疗结核病的治疗仍须遵守联合用药和直接观察下（DOT）的长疗程方案。治疗实施仍需坚持早期、联合、适量、规律、全程方针。⑴推荐使用固定剂量复合剂（FDC）：包括异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇。疗程6个月

现在是14页\一共有72页\编辑于星期四抗结核治疗⑵以利福布汀为基础的治疗：

在抗结核药物中RFP,RFB不同程度抑制抗病毒药物，蛋白酶抑制剂或非核苷类反转录酶抑制剂的吸收，其AUC可因RFP而减少50%～80%，如两病必须同时治疗时、建议采用以利福布汀(RFB---B)为基础的抗结核治疗，尽量避免和蛋白酶抑制剂或非核苷类反转录酶抑制剂共用。现在是15页\一共有72页\编辑于星期四艾滋病与活动性结核病的共同管理

推荐对所有已知结核病患者或疑似患者开展人类免疫缺陷病毒检测。

HIV感染者诊断出结核病时须尽快启动复方新诺明预防用药。对于HIV阳性的结核病患者和所有艾滋病流行地区的新患者，强烈推荐强化期每日一剂的方案。强化期每周三剂不再是可行的备选方案抗结核治疗8周内尽快启动抗病毒治疗。推荐在开始结核病治疗时对所有HIV感染者进行药敏试验。（注：世卫组织推荐的对于HIV感染者进行异烟肼预防用药在中国可能并不适用，我国指南尚未有相关建议。）。(结核病诊疗指南第四版)现在是16页\一共有72页\编辑于星期四尽早启动ART随机对照试验的证据显示，在抗结核治疗过程中尽早开始ART与死亡率降低相关，尤其是高度免疫抑制的人群。柬埔寨的研究显示在抗结核治疗开始2周开始抗病毒治疗与8周之后开始抗病毒治疗相比，死亡率降低了34%。SRTRIDE和SAPIT试验发现了同样的结果，通过联合的早期ART和抗结核治疗，死亡和AIDS相关事件分别降低了42%和68%，尤其在CD4计数小于50个/mm3的人群中。ART应该在CD4计数小于50个/mm3的结核病患者中作为一种紧急事件尽快开始（抗结核治疗开始后两周之内）。ART可降低结核病发病率多达90%，对于群体来讲，可降低60%，而结核病复发率可降低50%.BlancFXetal.EarlierversuslaterstartofantiretroviraltherapyinHIV-infectedadultswithtuberculosis.NewEnglandJournalofMedicine,2011,365(16):1471–1481.HavlirDetal.TimingofantiretroviraltherapyforHIV-1infectionandtuberculosis.NEnglJMed.2011Oct20;365(16):1482-91.AbdoolKarimSNetal.Integrationofantiretroviraltherapywithtuberculosistreatment.NEnglJMed.2011Oct20;365(16):1492-501.现在是17页\一共有72页\编辑于星期四18抗病毒治疗的目的降低病毒载量提高CD4细胞计数提高病人存活期，改善病人生活质量

现在是18页\一共有72页\编辑于星期四抗HIV病毒治疗◆药物：核苷类逆转录酶抑制剂，非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂

现在是19页\一共有72页\编辑于星期四抗艾滋病病毒治疗采用联合治疗：将作用于病毒各个复制阶段的药物联合应用，可有效的阻止病毒在CD4细胞内的复制，使病毒载量下降。病毒载量下降后，免疫功能才有重建的可能，才能达到延长寿命的目的。由于HIVDNA可以整合到人体DNA中，并且HIV可以和T细胞融合，药物难以根除静止细胞内已整合的病毒，所以一旦感染HIV，需终身治疗。现在是20页\一共有72页\编辑于星期四抗HIV病毒联合治疗①非核苷类反转录酶抑制剂+2种核苷类反转录酶抑制剂；②2种蛋白酶抑制剂+1～2种核苷类反转录酶抑制剂。现在是21页\一共有72页\编辑于星期四22

判断疗效的金指标CD4细胞计数病毒载量现在是22页\一共有72页\编辑于星期四现在是23页\一共有72页\编辑于星期四AIDS/TB与免疫重建综合征

AIDS/TB

患者在抗病毒治疗后出现的免疫重建综合征或矛盾反应是恢复的免疫功能对体内的结核杆菌的免疫反应。AIDS/TB患者抗结核化疗的强化期免疫功能可有所恢复，该反应可能是一种炎症反应的级联放大效应，指的是异常反应结核相关的免疫重建综合征；先前未诊断出的结核，抗病毒治疗后1—3个月暴露，是暴露结核相关的免疫重建综合征。结核杆菌的矛盾反应或免疫重建综合征通常发生在正在接受抗结核治疗的患者开始抗病毒治疗后1—3个月；治疗前CD4细胞<100的患者。现在是24页\一共有72页\编辑于星期四免疫重建综合征的处理免疫重建综合征或矛盾反应通常是自限性的；症状不严重者不更换抗结核或抗病毒治疗方案；症状严重者，需要根据并发症进行支持性治疗；对于严重反应（如高热、淋巴结气管瘘、浆膜积液、颅内压升高、或脓毒症)尚无相关研究，但有可能需要有创性干预措施，如外科减压等；虽然没有特异性治疗严重反应的方法，但一般可以用泼尼松或甲泼尼龙，剂量为1mg／kg，治疗1～2周后规律减药。现在是25页\一共有72页\编辑于星期四附：临床病例1男性，51岁，城市无业；咳嗽，少许白粘痰伴活动性气促2月余，渐加重；近期外院住院两次，抗炎治疗无效，近一周低热，无规律；血常规：淋巴细胞0.6×109PPD(-).×现在是26页\一共有72页\编辑于星期四2006-02现在是27页\一共有72页\编辑于星期四现在是28页\一共有72页\编辑于星期四

诊断(AIDS/PCP）现在是29页\一共有72页\编辑于星期四现在是30页\一共有72页\编辑于星期四抗PCP治疗和抗病毒治疗3个月后现在是31页\一共有72页\编辑于星期四现在是32页\一共有72页\编辑于星期四现在是33页\一共有72页\编辑于星期四临床病例2男，58Y,间断发热一周，伴左颈部淋巴结增大。PPD（-）STB（+）HIV（+）现在是34页\一共有72页\编辑于星期四现在是35页\一共有72页\编辑于星期四现在是36页\一共有72页\编辑于星期四现在是37页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病合并肺结核的治疗现在是38页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病合并肺结核的简介1患病率高：比普通人群肺结核的患病率高4-8倍。2患病率逐年上升：全球结核病回升，因此，糖尿病并发结核病也呈现增多趋势。我国糖尿病并发肺结核也较多，在19.3%-29.1%之间，肺结核并发糖尿病较少为1.35%。3糖尿病与结核病相互影响，糖尿病对结核病的不良影响明显大于结核病对糖尿病的不良影响。4糖尿病与结核病并发时，与单纯结核病比较，在诊断和治疗上都有许多特点。现在是39页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病

DM是一组内分泌、代谢综合症。胰岛素分泌相对，绝对不足、胰升糖素分泌过多，或两者失去平衡而以高血糖为特征的糖、脂肪、蛋白质，水、盐、酸碱代谢的全面紊乱，临床表现高血糖，高尿糖所致三多一少及急慢性并发症为主要表现的疾病。现在是40页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病对结核病的影响㈠加重结核病恶化DM患者三大代谢发生障碍，脂肪代谢紊乱→游离脂肪酸，甘油↑加快TBB生长，繁殖→促进结核病恶化DM细胞免疫功能↓→巨噬细胞吞噬功能和杀菌力↓重症肺结核免疫功能处于极为低下的水平，加重结核病恶化现在是41页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病对结核病的影响㈡糖尿病易并发心，肝，肾等疾患及其他合并症，因此不同程度的影响结核病的治疗和预后。

高血糖引起细胞内外蛋白、核酸的糖化，糖化蛋白可自身氧化产生自由基损害组织，降低吞噬细胞杀伤TBB能力现在是42页\一共有72页\编辑于星期四结核病合并糖尿病的危害㈠加重两病的病情:两病互为影响.

DM控制不利→TB恶化进展；TB加重→DM反复酮症酸中毒→加速死亡㈡易于并发各种感染㈢动脉硬化㈣末梢神经炎现在是43页\一共有72页\编辑于星期四伴糖尿病患者治疗原则⒈始终密切控制糖尿病。⒉由于某些抗结核药物影响糖代谢，治疗期间，需要适当调整降糖药剂量。

3.严密监测肝肾功能，小便常规，通常在第1个月内每周1次，之后至少每月1次。现在是44页\一共有72页\编辑于星期四伴糖尿病患者药物的选择①伴眼底动脉硬化或视网膜病变者，禁用或慎用EMB。②因肾动脉硬化导致肾功能异常者，慎用氨基糖苷类，应根据肾功能损害程度，调整用药剂量，包括EMB，PZA等。③合并周围神经炎者，INH应慎用。现在是45页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病并发肺结核的治疗

应掌握下述几个问题：1糖尿病并发肺结核的治疗难度大：糖尿病并发肺结核比单纯糖尿病或单纯肺结核的病情要复杂而严重，两病并发的合并症比单纯糖尿病或单纯肺结核都多。糖尿病对肺结核的不良影响明显大于肺结核对糖尿病的不良影响，治疗时首先要控制糖尿病，肺结核才能好转，肺结核的治疗效果与预后，也首先取决于糖尿病的控制程度和稳定状态。2个体化原则现在是46页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病并发肺结核的治疗1饮食治疗2运动治疗3降糖治疗4抗结核治疗现在是47页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病并发肺结核的治疗1饮食治疗:适当放宽饮食，放宽对碳水化合物的限制，补充蛋白质、维生素，增加高纤维素食物，适当限制脂肪和胆固醇。2运动治疗：强调个体化治疗原则，提倡低强度、有氧运动。现在是48页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病并发肺结核的治疗3降糖药物治疗：尽早使用胰岛素，放宽胰岛素使用指针，纠正代谢紊乱，保护胰岛B细胞。现在是49页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病合并结核病的病人，凡是血糖＞200mg/dl，肺部有空洞，病变范围相加超过两个肋间，或糖尿病合并肺结核与肺外结核时，或糖尿病合并血行肺结核，或儿童糖尿病合并肺结核，均应首先使用胰岛素治疗。糖尿病合并结核病，应放宽并积极使用胰岛素，短期内尽快控制糖尿病，才能提供结核病好转的条件与保证，现在是50页\一共有72页\编辑于星期四口服降糖药的种类1胰岛素促泌剂：磺脲类及非SU胰岛素促分泌剂：2双胍类：减少肝糖异生及肝糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取及利用，抑制和延缓葡萄糖在胃肠道的吸收等；3葡萄糖苷酶抑制剂：抑制葡萄糖和果糖在小肠的吸收；4噻唑烷二酮类：增加胰岛素在外周组织的敏感性；5长效胰高糖素样肽-1：抑制食欲及降低血糖。现在是51页\一共有72页\编辑于星期四为何不选用口服降糖药物1口服降糖药有损肝肾之弊，以及胃肠道反应，不利于营养的吸收及护肝肾；2糖尿病合并肺结核消瘦，双胍类药物不宜选用，利福平增加磺脲类药物代谢，降低其降血糖的作用；3糖尿病合并肺结核中，老年患者居多，使用磺脲类药物易致严重低血糖甚至危机生命；4葡萄糖苷酶抑制剂因有明显的腹胀等副反应，与抗结核药的胃肠道反应累加，不利于治疗。现在是52页\一共有72页\编辑于星期四选用胰岛素的优点1能有效迅速控制血糖；2无肝肾毒副作用；3有利于胰岛B细胞休息，延缓胰岛功能衰竭；4有利于抗结核药物药效的充分发挥。现在是53页\一共有72页\编辑于星期四糖尿病并发肺结核的治疗4抗结核药物治疗：抗结核药物、化疗原则及标准化疗方案与单纯结核病治疗相同。(疗程应比简单结核病的疗程延长，总疗程一年以上为宜。)

糖尿病并发器官功能损害影响抗结核药物的应用；抗结核药物的应用又影响糖尿病的治疗。

糖尿病需终生治疗，合并的结核病也需终生随访，尤其是糖尿病未完全控制或不稳定，结核病则需要定期复查，才能及时发现结核病的变化，得到及时治疗。现在是54页\一共有72页\编辑于星期四肝功能障碍者抗TB治疗现在是55页\一共有72页\编辑于星期四肝脏的作用肝脏是机体代谢（生物转化）的枢纽---合成；解毒（药物，代谢产物）；胆红素（摄取、结合、转运、分泌）损害超过代偿功能---严重者肝功能衰竭现在是56页\一共有72页\编辑于星期四哪些情况引起肝功能损害？慢性病毒性感染：乙肝，丙肝，丁型肝炎结核分枝杆菌感染：肝结核自身免疫性：自身免疫性肝炎药物和毒物：药物过敏或中毒酒精性肝炎代谢障碍导致：肝豆状核变性现在是57页\一共有72页\编辑于星期四药物肝中毒模式图

肝细胞坏死←┓┃↑释放水解酶←溶酶体崩溃解毒↓→↑破坏细胞膜↑┗+谷光肝酞↑┗━━━━━━→释放溶酶体酶↑

+葡萄醛酸自由基（通过脂质过氧化）┗亲电子基┓↑←细胞色素P450分解氨基酸代┗药物┏→抑制蛋白合成→抑制甘油三酯谢失调←┓↓┃↓↓┏←┄---+↓┗┅内质网线立体┛↓脂蛋白蛋白质谷胱肝肽缺乏脂肪聚集现在是58页\一共有72页\编辑于星期四肝功不良抗TB治疗原则

①有任何种类肝病历史的患者，在病情稳定时、于保肝治疗下行抗结核治疗。密切观察肝功能变化。③药物过敏或药物中毒→急性肝炎，停用对肝有影响的药物。积极处理肝损害直至肝炎消失、肝功能恢复正常。④应在保肝治疗下联合应用肝毒性较小的药物现在是59页\一共有72页\编辑于星期四肝功能指标㈠治疗过程中需要准确判断肝脏功能状况：

①轻微损害ALT↑，AST↑；ADA是肝损害最敏感标志，更能反映急性损伤。

ALT＞

AST考虑肝损害；

AST＞ALT考虑酒精导致肝损害②胆碱酯酶（CFE）：其活性变化反映肝脏合成蛋白能力，↑病情好转，↓预后不良

③TBIL,DBIL,IBIL,TBA：反映排泄功能。TBIL↑而肝酶轻度↑反映较严重药物性肝损；TBA↑是肝细胞损伤敏感指标，对中毒性肝病的诊断优于常规肝功能试验。

④碱性磷酸酶（ALP）活性↑提示胆汁排泄不畅，阻塞性黄疸，黄疸性肝炎，肝细胞损伤，慢性肝炎，肝细胞和胆管上皮细胞增生，癌变。骨病，甲亢。现在是60页\一共有72页\编辑于星期四肝功能指标㈡白，球蛋白比例失调：白蛋白↓提示摄入或制造↓或消耗↑；球蛋白↑见于肝硬化或肝损害。前白蛋白↓提示活动性肝炎，早于白蛋白↓是早期肝功受损指标总蛋白白蛋白球蛋白常见疾病增高正常增高多发性骨髓瘤，肝硬化增高增高增高脱水正常降低增高肝脏损伤降低降低正常肾病，摄入不足，吸收不良降低降低降低严重烧伤，水中毒现在是61页\一共有72页\编辑于星期四肝功指标肝细胞损伤，急性肝炎肝细胞坏死，重度肝炎肝损恢复ALT↑↑↑恢复正常AST↑↑↑胆固醇酯↓A/G前白蛋白↓球蛋白↑不明显A↓/G↑A/G↓DBIL↑IBIL↑ADA↑↑