重视预防术后疼痛慢性化

定义手术后切口或切口周围疼痛持续至少2个月以上排除其他原因第一页，共28页。流行病学总的发生率为10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常剧烈；成为影响患者术后生活质量的一个重要临床问题，但其很少被手术者列入告知的并发症！第二页，共28页。主要发生机制神经损伤——神经病理性疼痛

外周敏化学说中枢敏化学说交感神经系统变化学说

第三页，共28页。外周敏化学说Aβ和C纤维致痛介质5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物脱髓鞘变化

导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放

第四页，共28页。中枢敏化学说

地上本没有路，走的人多了，也便成了路。——鲁迅

当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑

WEBroadhead.JAMA2641990LSHitchcock.JournalofPainandSymptomManagement1994

当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑，可使

神经系统结构和功能发生变化

PMArnstein.JournalofNeuroscienceNursing1997TJCoderre.Pain1993第五页，共28页。交感神经系统学说交感神经系统与疼痛感受系统耦联

交感神经节后纤维在背根神经节和损伤神经近侧发芽

第六页，共28页。

神经病理性疼痛为难治性疼痛第七页，共28页。危险因素—术前

年龄和性别：

年轻、女性心理因素：

焦虑、抑郁遗传易感性：

红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和

melanocortin-1受体基因有关。第八页，共28页。危险因素——术中

手术种类：

开胸手术、乳腺切除术、截肢术、疝成形术发生率最高剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生手术技术、切口部位、手术时间第九页，共28页。危险因素——术后

神经瘤瘢痕炎症粘连术后急性疼痛的程度第十页，共28页。临床表现疼痛伴随症状第十一页，共28页。临床表现（1）-疼痛特点疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以及异常情况的严重程度不成比例常常存在手术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者仍有疼痛主诉疼痛主诉的时间超过预期恢复时间第十二页，共28页。临床表现-疼痛常见类型神经瘤性疼痛：最常见

相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂性，具有类似电击样的剧烈放射痛传入神经阻滞性疼痛

常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛投射痛

疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。无阵发性发作牵涉痛

病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性发作的持续性痛觉过敏第十三页，共28页。临床表现（2）-伴随症状情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向内脏反应：恶心、呕吐运动功能：障碍第十四页，共28页。临床表现（3）-体征痛觉过敏：手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛觉过敏、痛觉超敏或感觉减退扳机点肌肉：发僵、痉挛或挛缩植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现患肢肿胀消瘦第十五页，共28页。辅助检查（1）诊断：行X线、CT、骨扫描等检查排除器质性病变；除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针对性的辅助检查。（2）是否存在：疼痛区域神经电生理检查、定量感觉检查。（3）程度：神经病理性疼痛评估量表。第十六页，共28页。诊断依据：手术后切口或切口周围疼痛持续至少2个月以上排除其他原因第十七页，共28页。鉴别诊断：（1）疾病的鉴别：排除器质性疾病：特别是肿瘤的复发腰椎手术失败综合征第十八页，共28页。神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别（2）疼痛性质的鉴别：第十九页，共28页。治疗方法理疗、心理治疗药物治疗神经阻滞治疗手术治疗？第二十页，共28页。多种方法联合治疗以镇痛及促进神经修复为主,不主张神经破坏治疗原则第二十一页，共28页。药物治疗止痛药：三阶梯原则抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等三环类抗抑郁药：阿米替林等止痛药+抗惊厥药+三环类抗抑郁药联合使用第二十二页，共28页。微创介入治疗亚甲蓝等药物阻滞射频毁损电刺激神经系统产生调控作用调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织频率：2Hz、温度：42℃、时间：60秒*2次脊髓电刺激第二十三页，共28页。重在预防增加镇痛满意度减少焦虑降低疼痛程度病人、护士、手术医生（1）术前宣教：（2）术前预防性用药：（3）术中及术后良好镇痛：（4）改进手术方式：腔镜技术小切口技术机体排斥更少的低分子材料

第二十四页，共28页。常见的术后慢性疼痛第二十五页，共28页。一些常规手术后慢性疼痛的发病情况第二十六页