抗菌药物的合理应用唐

抗菌药物的合理应用唐第1页/共53页抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一为提高全球人均寿命等方面发挥了重要作用第2页/共53页2010年国家细菌耐药监测网监测数据第3页/共53页抗菌药物合理应用的管理措施

第4页/共53页抗菌药物临床应用专项整治活动第5页/共53页第6页/共53页

抗菌药物临床应用管理办法

建立抗菌药物临床应用分级管理制度细菌耐药预警机制第7页/共53页抗菌药物的分级管理制度

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号分级第8页/共53页抗菌药物的分级管理制度（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号第9页/共53页抗菌药物的分级管理

1.一般情况对于感染患者，住院医师可根据患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

2.预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

3.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

4.临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由科主任开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

5.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。第10页/共53页第11页/共53页第12页/共53页临床微生物送检医疗机构应当根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。①进行抗菌药物治疗前必须采集合格标本进行微生物检验②在生物标本结果未出具前，医疗机构可以根据本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物③检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。第13页/共53页临床微生物送检

卫计委（原卫生部）2011年抗菌药物临床应用专项整治方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%

2012年抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治方案：接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率不低于50%

接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率不低于80%第14页/共53页细菌耐药预警机制定期向全院公布主要致病菌及其药敏结果。建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第15页/共53页抗菌药物的作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类糖肽类棘白菌素类磷霉素损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类

其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）第16页/共53页抗菌药物基本知识第17页/共53页β内酰胺类青霉素类青霉素G半合成二代：头孢呋辛头孢菌素一代：头孢唑林非典型β内酰胺类头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南单环类：氨曲南耐酶广谱复合青霉素三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟氧头孢烯类：噻吗灵β-内酰胺类第18页/共53页时间依赖性抗生素，半衰期短，故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给药一次。6-8小时/次繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，毒性低。价廉。过敏反应率高。青霉素类特点

第19页/共53页主要青霉素品种1.主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素

(注射用)青霉素G(口服用)青霉素Vt1/20.5h2.耐青霉素酶的青霉素（耐金葡-内酰胺酶的能力）甲氧西林苯唑西林

t1/2<1h3.广谱青霉素（抑制某些G-菌，可为金葡-内酰胺酶所分解）

①对部分肠杆菌科细菌有效：

氨苄西林、阿莫西林t1/2≤1h②对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素羧苄西林、磺苄西林、替卡西林70min

阿洛西林1.2-1.8h、美洛西林2.5-3.2h第20页/共53页注意事项！1.无论采用何种给药途经，用青霉素类药物前必须询问患者有无青霉素过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，必须先做青霉素皮肤试验。2.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3.全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4.青霉素不用于鞘内注射。5.青霉素钾盐不可快速静脉注射。6.本类药物在碱性溶液中易失活。第21页/共53页头孢菌素类革兰阳性菌革兰阴性菌对头孢菌素酶铜绿假单胞菌厌氧菌肾毒性一代+++++不稳定无效无效++二代+++++稳定无效部分有效+三代++++稳定有效部分有效±四代++++++稳定有效部分有效±各代头孢菌素特点第22页/共53页第一代头孢菌素

G+G-耐青霉素酶血浓度蛋白结合率头孢氨苄╋~╋╋╋耐低低头孢唑啉╋╋╋╋╋╋耐高高头孢拉定╋~╋╋╋耐高低一代头孢菌素主要作用于需氧的G+球菌，仅对少数G-杆菌有一定活性头孢唑林常用于预防手术后切口感染。第23页/共53页第二代头孢菌素

对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌抗菌作用较为优异。

抗酶性能强：如一些G-菌（大肠埃希菌、奇异变形杆菌）

抗菌谱广：较一代扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分肠杆菌、部分枸橼酸杆菌有抗菌活性。

注射剂：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢尼西口服：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯。注射用头孢呋辛常用于预防手术后切口感染。第24页/共53页第三代头孢菌素药品名称肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他头孢噻肟╋╋╋╋╋耐肾肝内代谢头孢曲松╋╋~╋╋╋╋╋耐肝胆半衰期长，入CSF多头孢哌酮╋╋╋╋╋不耐肝胆出血倾向头孢他定╋╋╋╋╋╋╋耐肾免疫缺陷者感染

口服剂：头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢克肟、头孢地尼、头孢妥仑匹酯；

注射剂：头孢唑肟、头孢匹胺。第25页/共53页抗菌谱与适应症第三类头孢菌素同。

主要用于

①对三代头孢菌素耐药而对其敏感的细菌感染（G-为主）。

②用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗第四代头孢菌素头孢匹罗（瑞典1992）头孢吡肟（瑞典1993）第26页/共53页注意事项！1.禁用于任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如果发生过敏性休克，应立即抢救并给予肾上腺素等治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量，中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一类头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。第27页/共53页二代头孢特点＋抗厌氧菌+对-内酰胺酶稳定头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦三代头孢特点＋抗厌氧菌+对-内酰胺酶稳定

头孢拉宗、头孢米诺头霉素类第28页/共53页氨基糖苷类

品种：

链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素阿米卡星、奈替米星、依替米星特点：

静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。药效学特征：

1.首次接触效应

2.对所有敏感菌均具有抗生素后效应

3.临床疗效呈浓度依赖性

4.耳、肾毒性与其谷浓度有关。治疗的关键在于，在日剂量不变的情况下，提高峰浓度，降低谷浓度，从而提高疗效，降低副作用。因此，此类药物提倡一天一次给药。第29页/共53页耳毒性

前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。妊娠期注射可致新生儿听觉受损，应禁用。肾毒性

卡那霉素=西索米星>庆大霉素=阿米卡星>妥布霉素>链霉素神经肌肉阻滞类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以链霉素和卡那霉素多见。（肌无力患者、接受肌肉松弛药物）。主要的不良反应第30页/共53页注意事项！1.临床应用时要注意其用药剂量与疗程，加强患者耳、肾功能的监测，特别适用于老年人和儿童时。2.此类药物最好不要与其他具有相同副作用的药物联用，如利尿剂、Ⅰ代头孢、两性霉素B等。3.此类药物具有神经肌肉阻滞的副作用，主要表现为呼吸抑制。使用时不能静推，不可与其他具有相似作用的药物合用，如镇静药、肌松药、林可霉素等。4.妊娠期患者应避免使用，哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药品。5.本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能会引起黄斑坏死。第31页/共53页常用品种名称抗菌谱、药效、药动学特点大环内酯类主要对革兰阳性菌与非典型病原体（衣原体、支原体、军团菌）有效。用于敏感菌引起的轻、中度社区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体引起的感染。红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物，T>MIC%期望值为40-50%,应多次给药。罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞AUC24/MIC≥30，只需一次/日给药

大环内酯类特点第32页/共53页注意事项！1.大环内酯类药物为肝药酶抑制剂，影响药物代谢程度由高到低的顺序为

红霉素>罗红霉素、克拉霉素>阿奇霉素、地红霉素

与大环内脂联用时，治疗窗窄的药物应加强药物治疗监测。2.此类药物具有一定的肝毒性，应用时应加以监测。妊娠期妇女要权衡利弊后使用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。3.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢静脉滴注。第33页/共53页氟喹诺酮类特点氟喹诺酮类：主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、加替沙星等特点：繁殖期杀菌剂，对多种葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，对伤寒、副伤寒杆菌、麻风杆菌、支原体、衣原体等也有较好抗菌作用。口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）第34页/共53页2009年卫生部38号文件严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,使用中密切关注安全性问题。第35页/共53页各品种喹诺酮类比较药品名称血浆半衰期推荐剂量代谢/排泄诺氟沙星3.5h0.1-0.2g/次，日3-4次肾环丙沙星2.8-4.2h0.4-1.5g/日，日2次肾左氧氟沙星6-8h0.25-0.75g/日，日1次肾莫西沙星约12h0.4g/日，日1次肝肾（肝肾功能不全无需调整剂量）第36页/共53页硝基咪唑类抗菌药

作用机制：

抑制细菌脱氧核糖核酸合成。理论上为浓度依赖性。

抗菌谱：抗厌氧菌+滴虫+阿米巴原虫等。

不良反应：

消化道不良反应：恶心、呕吐、口腔金属味；过敏反应；白细胞减少，神经系统障碍：头晕、共济失调等。

注意事项：

禁用于活动性中枢神经系统疾患和血液病者。妊娠期/哺乳期慎用B类。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。第37页/共53页硝基咪唑类药物比较指标甲硝唑替硝唑奥硝唑半衰期8h12-14h11-14h代谢/排泄20%原型，余以代谢物，经肾排泄25%原型，12%代谢物，主要由尿排泄肝代谢，以代谢物由尿排出血脑屏障√√√剂量调整肝功能减退需调整剂量双硫仑反应√√×（尚待研究）第38页/共53页特殊情况下的抗菌药应用

肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量

阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量

红霉素、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、头孢曲松、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用

青霉素、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用

氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、

不能用：四环素类、呋喃妥因第39页/共53页肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物

氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑

头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素

（2）肝功能减退时需减量应用的药物

哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟

（3）肝功能减退时应避免使用的药物

氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑

两性霉素B特殊情况下的抗菌药应用第40页/共53页老年患者抗菌药物的应用原则1.宜选用杀菌剂。2.尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能随时调整给药剂量和间隔。3.应进行血药浓度监测，据以调整剂量。4.老年患者药物不良反应多见，应严密观察。5.老年人肝肾清除功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，1日剂量宜分多次（q4-6h)静滴。6.注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。特殊情况下的抗菌药应用第41页/共53页特殊情况下的抗菌药应用新生儿及小儿患者抗菌药物应用原则1.严格按适应症选药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病，尽可能在用药前做好病原学检查。2.按照抗菌药物作用特点，体内过程及不良反应选药。3.结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂，剂量1周内宜偏小。4.联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用，注意药物的相互作用，避免药物拮抗和增加不良反应。5.新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。6.新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。7.新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。第42页/共53页特殊情况下的抗菌药应用妊娠期患者抗菌药物应用原则1.对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如：四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期避免使用，确有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用药安全有效。3.药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，妊娠期感染时可选用。青霉素、头孢菌素和磷霉素等均属此种情况。第43页/共53页预防使用抗菌药物的原则1.用于预防I种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。

3患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。第44页/共53页预防使用抗菌药物的原则通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:①普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，

②昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第45页/共53页围手术期预防使用抗菌药物的则1.根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药

⑴清洁手术：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下考虑预防用药：

①手术范围大，时间长，污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼部手术等；

③异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

④高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群（如糖尿病等）。

为预防术后切口感染，应针对金葡菌选择药物。《抗菌药物临床应用指导原则》第46页/共53页围手术期预防使用抗菌药物的原则卫生部(2009)38号文件中要求：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续时间。在2012年整治方案中要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术原则上不预防使用抗菌药物；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第47页/共53