神经病学肌肉病课件

第十七章肌肉疾病MuscularDiseases肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长数mm~数cm,直径10~100mm,内含肌浆,肌浆内有肌原纤维\纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)

肌膜下纵向排列数千个细胞核第四节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophyP371

PMD遗传方式不同,发病机制复杂细胞膜学说:病理基因→肌纤维膜结构&功能改变

Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂

Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性

&抗牵拉功能

dystrophin减少可引起肌无力肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死病因&发病机制根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,

分两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌营养不良

(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大①男性患儿3-5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重臀中肌无力,走路向两侧摇摆(鸭步)

髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立

翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难,腰椎前凸②肢体近端肌萎缩明显

90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大\坚硬&无力,也见于臂肌\三角肌\冈下肌约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力\腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大⑤EMG--典型肌源性损害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心脏受累,ECG异常临床表现④Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最严重,预后不良

Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)

具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG

不同点:发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程>25年,12岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型①自儿童期至中年,多在青春期发病肌无力典型局限于面\肩&臂肌,常见翼状肩胛,

心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现②早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘，特殊肌病面容胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现③EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高

临床表现①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼

&坐位站起困难肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛,

无假肥大病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力临床表现②EMG&肌活检均为肌源性损害血清CK轻度↑,ECG正常常染色体显性遗传,也有散发病例

30~50岁常见首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力&

萎缩\构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造口术血清CK正常或轻度升高临床表现4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngealdystrophy)

X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少儿童期发病,缓慢进展肌萎缩\无力&挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌&

胫前肌常见,后扩展至肢带肌)

可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度↑,应监测心脏功能,必要时植入起搏器临床表现5.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy)常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,

符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失

\突变或移码等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

⑴少年近端型脊髓性肌萎缩无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎缓慢血清CK水平正常或轻度升高肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)慢性多发性肌炎鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床不活动常可导致病情加重&残疾增加营养/避免过劳&防止感染物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,

维持活动功能防治1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主防治②很可能携带者(probablecarrier):有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者③可能携带者(possiblecarrier):散发病例的母亲或患者的同胞姐妹可分为:①肯定携带者(definitecarrier):

有一个或一个以上男性患儿的母亲同时患者姨表兄弟或舅父也患病者(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,

如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,

防止患儿出生防治2.预防措施周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,

发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常概念分为三型低钾型(最多见)

高钾型正常血钾型低血钾型周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪可为家族性,我国多为散发病例离子通道病(ionchanneldisease)

离子通道功能异常引起的一组疾病主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码二氢吡啶受体的基因突变也与11q13-q14&17q23.1-q25.3位点突变有关高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪

--骨骼肌钠通道病病因&发病机制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(编码骨骼肌钠通道的a-亚单位)20~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现常在夜晚&晨醒时发病肌无力由双下肢→延及双上肢,四肢对称性软瘫,

近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续6~24h&1~2d,个别可长达1w最早瘫痪的肌肉先恢复。麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常部分病例心率缓慢\室性早搏等发作频率不等,数周\数年1次或每天发作2.诱因临床表现注射胰岛素肾上腺素皮质类固醇大量葡萄糖饱餐\酗酒过劳剧烈运动寒冷感染创伤情绪激动焦虑月经前驱症状肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿

\面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等此时活动有时可抑制发作我国多见,男性居多发作与甲亢严重程度无关临床表现与低血钾型类同发作多在觉醒时\运动&饱食后,持续数日心律失常较多

T3\T4\TSH检测临床表现3.甲亢性周期性瘫痪血清钾降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿钾减少,血钠可升高

ECG典型低钾性改变

(U波,P-R间期\Q-T间期延长,S-T段下降)EMG电位幅度降低&消失严重者电刺激无反应临床表现4.散发性病例发作期1.HoPP诊断

发作性的临床表现发作时伴血清钾降低补钾治疗有效注意家族史诊断&鉴别诊断

HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症\肾小管酸中毒,

噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barré综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫\眼睑下垂\发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传

10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿\寒冷&摄钾可诱发,肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌发作短暂,<1h,每日至每年数次,

应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下&

过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(3)正常血钾型周期性瘫痪(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色体显性遗传或遗传方式未定罕见,多10岁前发病,夜间或晨起时发作性肌无力,

严重时不能移动肢体,但呼吸&吞咽极少受累发作持续时间长,数d至数w,通常>10d

患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应诊断&鉴别诊断2.鉴别诊