支气管镜检查术前准备

支气管镜检查术前准备第1页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查适应症1.不明原因咯血:结核？肿瘤？炎症？2.不明原因慢性咳嗽：结核？肿瘤？异物？3.不明原因局限性喘鸣：气道狭窄？4.不明原因声音嘶哑：气道内新生物？5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞6.肺部肿块查因第2页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查适应症7.肺不张查因8.疑有气管支气管裂伤或断裂9.疑有气管食管瘘10.肺部感染性疾病病因学诊断11.支气管异物诊断与治疗12.肺癌手术前评估第3页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查适应症13.清除气道异常分泌物14.局部止血，放疗，化疗15.引导气管插管16.气道内介入治疗17.机械通气时气道管理

第4页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查禁忌症相对性禁忌症1.活动性大咯血，建立人工气道？2.严重心肺功能障碍3.严重心律失常，高血压4.全身情况极度衰竭5.不能纠正的出血倾向6.严重上腔静脉阻塞综合症：喉头水肿？严重出血？第5页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查禁忌症相对性禁忌症7.新近发生心肌梗死或有活动性心绞痛8.疑有主动脉瘤9.气道部分狭窄，估计支气管镜不易通过：引起严重通气受阻？10.尿毒症：活检严重出血？11.严重肺动脉高压：活检严重出血？12.多发性肺大疱第6页，共109页，2023年，2月20日，星期五术前准备一、检查器械准备二、术前患者检查三、患者准备四、术者准备第7页，共109页，2023年，2月20日，星期五一、器械准备1.支气管镜消毒，检查室消毒2.影像系统，光源3.给氧，负压系统4.活检钳5.心电、血氧监护设备6.气管插管，心肺复苏相关抢救药品和器械第8页，共109页，2023年，2月20日，星期五二、术前检查1.病史，血压，心肺体检，过敏史2.胸片，CT 3.出凝血时间，血小板计数4.疑有COPD的患者肺功能检查5.肺功能重度下降[FEV1<40％预计值和(或)SaO2：<93％]，应测定动脉血气6.肝功能，肝炎标志物检查7.心电图第9页，共109页，2023年，2月20日，星期五三、患者准备1.书面告知相关风险，并签署知情同意书2.患者明白检查目的，过程与风险3.检查过程须有家属陪同，以便医患间的沟通4.检查前4h开始禁食，前2h开始禁饮水5.术前镇静，止咳6.麻醉:利多卡因；全麻？7.机械通气？8.建立静脉通道9.基础疾病症状控制：COPD,哮喘第10页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉第11页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查与咳嗽支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽－咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时－避免触及气道壁－局部麻醉－语言麻醉－快速检查－镇咳药（阿片类）－镇静药第12页，共109页，2023年，2月20日，星期五特殊患者准备预防性使用支气管舒张剂:COPD,哮喘。支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3d，或用小剂量维生素K拮抗。当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其INR降至2．5以下。第13页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查的镇静和麻醉1、如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2．5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。2、行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。第14页，共109页，2023年，2月20日，星期五3、行咽喉部麻醉时，2％—4％的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4、经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8．2mg／kg(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。第15页，共109页，2023年，2月20日，星期五四、术者准备1.规范培训2.熟悉病情3.阅片4.精心护理5.检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。第16页，共109页，2023年，2月20日，星期五医务人员防护1．所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。2．在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。3．对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。4．医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。5.接受有关患者护理、感染控制、器械清洁等知识的培训。

第17页，共109页，2023年，2月20日，星期五感染/发热发热是由肺泡巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起有报道TBLB后15％的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经TBNA后10％出现发热，同样血培养阴性.不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2％)支气管肺泡灌洗：10％～30％，与灌洗液的用量有关很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达6.5％。一般不需要预防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗第18页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查并发症1.喉头水肿，严重支气管痉挛2.误吸3.缺氧4.出血5.气胸，纵隔气肿6.术后发热，感染第19页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜检查并发症7.心律失常，心跳呼吸骤停8.肺水肿？9.麻醉药物过敏10.活检钳，毛刷折断11.低血糖12.气道烧伤第20页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：喉头水肿与支气管痉挛原因：

1.麻醉不充分2.操作粗鲁3.强过声门4.病人紧张5.基础疾病：哮喘？第21页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：喉头水肿与支气管痉挛对策：

1.充分麻醉2.动作轻柔3.控制哮喘4.做好病人思想说服5.对症处理，必要时停止操作第22页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：误吸原因：

1.术后尽早进食2.声带麻痹第23页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：低氧原因：

1.气管痉挛2.吸引3.基础疾病：COPD?气管狭窄？心脏病？第24页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：低氧对策：1.供氧，纯氧？2.处理基础疾病3.缩短检查时间4.机械通气？第25页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：出血原因：1.动作野蛮，镜触管壁2.活检，刷检3.凝血功能不佳4.基础疾病：肺高压5.介入治疗损伤：激光？球囊？第26页，共109页，2023年，2月20日，星期五出血对策1.操作熟练2.注意凝血功能与基础疾病3.活检时选择合适部位，避开血管4.少量出血常见，无需处理5.大于50m1咯血,局部注人1：20000肾上腺素于活检部位多可使出血停止6.如果发生大咯血，应立即给予垂体后叶素静注及抽吸，必要时用Fograty导管气球塞住出血区域。7.气管插管？8.外科手术？第27页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管镜下常用止血方法一、支气管灌洗法二、血管收缩剂三、局部凝血药四、支气管内阻塞第28页，共109页，2023年，2月20日，星期五一、支气管灌洗法止血方法：经支气管镜注入4度左右的冷生理盐水,等待30至60秒后吸出,必要时反复灌洗,直至出血停止。止血机制:局部降温,刺激气道黏膜感受器反射性引起肺血管收缩而止血。优点:1.效果好；2.能同时明确出血部位,利于进一步治疗；3.简便,安全.第29页，共109页，2023年，2月20日，星期五二、血管收缩剂止血方法：

1、经支气管镜注入2%-6%浓度的盐酸肾上腺素4度盐水,每次10-15毫升,随即反复抽吸,直至回收液变淡.2、观察各支气管开口,明确具体活动性出血部位,局部再行灌注,直至出血停止.第30页，共109页，2023年，2月20日，星期五血管收缩剂止血止血机理1.肾上腺素对肺血管强烈收缩作用。2.与冷盐水协同作用。第31页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部凝血药止血1.凝血酶灌注止血2.纤维蛋白原-凝血酶灌注止血3.立止血灌注止血第32页，共109页，2023年，2月20日，星期五1、凝血酶灌注止血方法镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,注入1000单位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升,观察数分钟,确定无出血后退镜。评价

1.尤其适用于中小量喀血2.简单,安全,有效第33页，共109页，2023年，2月20日，星期五2、立止血灌注止血方法

镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,注入立止血2-6KV,观察数分钟,确定无出血后退镜。评价1.尤其适用于中小量喀血2.简单,安全,有效第34页，共109页，2023年，2月20日，星期五3、纤维蛋白原-凝血酶灌注止血方法镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,先注入2%纤维蛋白溶液5-10毫升,然后灌注1000单位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升液,观察数分钟,确定无出血后退镜。评价

1.尤其适用于大喀血2.简单,安全,有效第35页，共109页，2023年，2月20日，星期五凝血酶灌注止血形成血凝块第36页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管内阻塞止血双腔球囊导管止血法第37页，共109页，2023年，2月20日，星期五双腔球囊导管图片第38页，共109页，2023年，2月20日，星期五双腔球囊导管止血法方法

1.确定出血部位后，将球囊导管通过支气管镜工作通道送至出血部位，缓缓退出支气管镜。2.装上阀门系统，再次经口插人支气管镜达出血部位，确认球囊位置。3.注入生理盐水使球囊膨胀至出血停止。4.再次证实无出血后退出支气管镜，于耳翼处用丁型胶布固定导管。5.如仍有出血，可经导管注入凝血酶200mg至出血的支气管。6.每6-8h放空球囊液体15-30min，以防局部组织坏死。第39页，共109页，2023年，2月20日，星期五双腔球囊导管止血图片第40页，共109页，2023年，2月20日，星期五出血病例1.男，41岁2.咳嗽，发热1月3.肝硬化4.脾大第41页，共109页，2023年，2月20日，星期五出血病例第42页，共109页，2023年，2月20日，星期五出血病例第43页，共109页，2023年，2月20日，星期五出血病例第44页，共109页，2023年，2月20日，星期五镜下见1.管腔通畅，分泌物不多2.刷检3.出血不止第45页，共109页，2023年，2月20日，星期五第46页，共109页，2023年，2月20日，星期五第47页，共109页，2023年，2月20日，星期五第48页，共109页，2023年，2月20日，星期五局部止血静脉止血药出血减少，患者仍咯血介入下支气管动脉栓塞术后无再咯血第49页，共109页，2023年，2月20日，星期五教训1.炎症？2.肝硬化？3.肺基础疾病？第50页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：气胸原因

1.活检，刷检2.剧烈咳嗽3.肺大泡第51页，共109页，2023年，2月20日，星期五气胸对策：1.充分麻醉2.盲检掌握部位与力度3.对弥漫性病变不宜在同一次检查中进行两侧肺活检，以防万一发生双侧气胸4.弥漫性病变应避免在右中叶活检5.检查前给予一定量的镇咳药6.注意基础疾病：肺气肿？肺大泡？哮喘？7.观察？置管？第52页，共109页，2023年，2月20日，星期五张力性气胸病例男，66岁诊断：1.右中间支气管异物2.高血压病3.冠心病4.脑梗塞第53页，共109页，2023年，2月20日，星期五异物来源1、反复呛咳史10年2、看电视，大笑，假牙脱落3、咳嗽，呼吸困难第54页，共109页，2023年，2月20日，星期五第55页，共109页，2023年，2月20日，星期五异物取出后1、较多脓性分泌物2、局部肿胀3、病灶部位盲检第56页，共109页，2023年，2月20日，星期五1.术后患者逐渐呼吸困难；2.听诊：双肺呼吸音清；3.呼吸困难进行性加重；3.急送急诊；4.患者呼吸窘迫；5.查体：右肺呼吸音消失；6.立即予大号针头右侧胸腔刺入，高压气体喷出；第57页，共109页，2023年，2月20日，星期五患者症状迅速缓解查胸片：右侧气胸第58页，共109页，2023年，2月20日，星期五查胸片第59页，共109页，2023年，2月20日，星期五原因炎症？盲检？第60页，共109页，2023年，2月20日，星期五举例：纵隔气肿女性，64岁右上肺错构瘤半年第61页，共109页，2023年，2月20日，星期五第62页，共109页，2023年，2月20日，星期五第63页，共109页，2023年，2月20日，星期五电切术后第64页，共109页，2023年，2月20日，星期五患者觉颈痛，胸闷第65页，共109页，2023年，2月20日，星期五查胸片第66页，共109页，2023年，2月20日，星期五卧床休息，吸氧，抗炎后3天症状消失复查胸片纵隔气肿消失第67页，共109页，2023年，2月20日，星期五治疗后胸片第68页，共109页，2023年，2月20日，星期五病例女，22岁，咳嗽、咳痰、胸闷1年第69页，共109页，2023年，2月20日，星期五左肺不张第70页，共109页，2023年，2月20日，星期五左主支气管闭塞，先电切再球囊扩张术第71页，共109页，2023年，2月20日，星期五2天后复查第72页，共109页，2023年，2月20日，星期五支气管胸膜瘘？第73页，共109页，2023年，2月20日，星期五复查胸片第74页，共109页，2023年，2月20日，星期五置管引流数天后第75页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：感染，发热原因：

1.原有感染播散2.内镜消毒不彻底，交叉感染3.组织损伤第76页，共109页，2023年，2月20日，星期五感染/发热发热是由肺泡巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起有报道TBLB后15％的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经TBNA后10％出现发热，同样血培养阴性.不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2％)支气管肺泡灌洗：10％～30％，与灌洗液的用量有关很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达6.5％。一般不需要预防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗第77页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：麻醉药物过敏丁卡因发生率高对策：

1.药物过敏史2.用药量：成人利多卡因总用量应限制在8.2mg／kg(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29m1)3.备急救药4.心肺复苏？气管插管、切开？第78页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：低血糖原因：

1.术前禁食2.糖尿病3.激惹第79页，共109页，2023年，2月20日，星期五处理：推糖缓解第80页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：心律失常与心跳骤停原因：1.基础心脏疾病2.缺氧3.操作粗鲁，时间长第81页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：心律失常与心跳骤停对策：1.治疗基础病2.操作熟练，动作快3.供氧4.心电监护5.严格掌握检查适应症第82页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：插管过程中心跳骤停原因：1.原有严重器质性心脏病2.麻醉不充分强行插管第83页，共109页，2023年，2月20日，星期五并发症：插管过程中心跳骤停

对策:1.立即退镜2.心肺复苏3.气管插管？第84页，共109页，2023年，2月20日，星期五病例病例基本资料男，39岁主诉：反复胸痛1周，咯血3天。现病史：患者于1周前在活动后开始出现胸痛，表现为胸前区游走性疼痛，并放射至背部，伴气促、大汗淋漓，持续约15分钟胸痛可缓解，症状反复发作.5月16日晚患者在洗澡时突然出现咯血，色鲜红，每口1-5ml不等，共有10余口，遂到某人民医院急诊就诊，予“立止血”止血等对症处理后症状好转。我院急诊拟“支气管扩张”收住我科。

第85页，共109页，2023年，2月20日，星期五生命指征：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：134/88mmHg，Wt：77Kg，神志清晰，发育正常，营养良好。步态正常，自主体位，检查合作。浅表淋巴结无肿大。专科检查胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动正常，三凹征阴性。胸骨无压痛。语颤正常，无皮下捻发感。双肺叩诊无异常，双侧呼吸音正常，左下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏动有力，心率70次/分，心律正常，心音有力，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音.第86页，共109页，2023年，2月20日，星期五辅助检查：外院血常规：HGB140g/L；WBC9.70*10^9/L；N0.622；我院急诊血常规：HGB140g/L；WBC8.65*10^9/L；N0.683外院胸片：考虑慢支肺气肿，支扩伴继发感染，流感肺炎未排除，我院急诊胸片：考虑两下肺炎症，建议治疗后复查。第87页，共109页，2023年，2月20日，星期五辅助检查：我院急诊D-二聚体：329ug/L；我院急诊生化：CK307U/L，CK-MB3.9U/L，余心肌酶、肾功能、电解质大致正常。我院急诊凝血指标：PT15.3s，APTT36.7s，FIB4.20g/L，INR1.18，PT-A78%。第88页，共109页，2023年，2月20日，星期五诊断：咯血查因：支气管扩张并感染？1.患者中年男性，反复胸痛1周，咯血3天2.结合外院和我院急诊胸片3.治疗，抗感染方面使用左氧氟沙星+阿米卡星4.必要时检查CT第89页，共109页，2023年，2月20日，星期五住院胸部CT第90页，共109页，2023年，2月20日，星期五第91页，共109页，2023年，2月20日，星期五第92页，共109页，2023年，2月20日，星期五第93页，共109页，2023年，2月20日，星期五CT示：双上肺少许病灶考虑血液吸入肺泡。双肺未见明确支气管扩张，建议必要时复查。双侧支气管动脉未见异常，未见明确血管畸形。第94页，共109页，2023年，2月20日，星期五咯血原因未明：支气管镜检查？第95页，共109页，2023年，2月20日，星期五按常规予吸氧。检查过程基本顺利，患者有些烦躁。检查时间3分钟。检查过程中监测SPO295％以上。

第96页，共109页，2