抗菌素的合理使用

抗菌素的合理使用第1页/共57页2023/4/9第2页/共57页2023/4/9案例2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果——因为他有一个特别的生活习惯。第3页/共57页2023/4/9案例

患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。第4页/共57页2023/4/9抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。各级各类医疗机构均存在不同程度的滥用现象，并日趋严重。第5页/共57页2023/4/9抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。第6页/共57页2023/4/9临床上抗菌素不合理应用情况

预防用药偏多抗菌素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗菌素，不断升级第7页/共57页2023/4/9

细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌素滥用后果第8页/共57页2023/4/9

一、使用抗菌素的适应症。二、如何选择抗菌素。三、如何使用抗菌素。

1、给药途径。

2、给药次数。四、抗菌素的疗程。五、联合使用抗菌素。

1、联合用药的适应症。

2、如何联合用药。六、特殊情况下抗菌素的选择。

1、孕妇如何选择抗菌素。

2、肝功能受损如何选择抗菌素。

3、肾功能受损如何选择抗菌素。第9页/共57页2023/4/9一、使用抗菌素的适应症。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第10页/共57页2023/4/9

综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用：第11页/共57页2023/4/9综合病征预防用药指征昏迷1.体温>38℃2.周围血像WBC>12×109/L，N>80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L细胞免疫功能低下、抗体生成障碍1.与急性传染病有密切接触史。2.进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作第12页/共57页2023/4/9常见疾病的预防用药综合病症预防用药指征预防用药方法：上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄<3岁或>60岁周围血象WBC>10×109/L，N>80%针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。菌尿症下述病人需留置导尿者：妊娠期妇女，老年人中性粒细胞<1×109/L免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追加一次药物。第13页/共57页2023/4/9细菌性心内膜炎风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项：1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作术前静脉用青霉素G80万~160万U，术后同量q8h×1~2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万U肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人细胞免疫功能低下者大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1、经常观察有无浅表真菌感染（如口腔、会阴部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养3、可每1~2周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑预防用药3天第14页/共57页2023/4/9风湿热复发反复发作链球菌咽炎的青少年有风湿热病史者有风湿性心瓣膜病者长效青霉素120万u肌注，每月一次，持续5年以上（或用至25岁）。青霉素过敏者改用红霉素0.2bid定期服用。流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺类。对磺胺过敏者改用利福平。输血疟疾疟疾高发区受血者输血同时口服氯喹2片（每片含基质0.15g），每天一次，连续2天。第15页/共57页2023/4/9二、如何选择抗菌素。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第16页/共57页2023/4/9常用抗菌药物分类β-内酰胺类中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）广谱青霉素(氨苄西林，阿莫西林)一代（头孢唑林/拉定）二代（头孢呋辛=明可欣）三代（头孢他啶/曲松)四代（头孢吡肟）碳青霉烯类（泰能，美平）单环类（氨曲南）头霉素类（头孢西丁/美唑：立健诺）

β-内酰胺/酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦)第17页/共57页2023/4/9氨基糖苷类

链霉素庆大霉素妥布霉素西索米星奈替米星阿米卡星半合成类天然合成类第18页/共57页2023/4/9大环内酯类

红霉素地红霉素螺旋霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素氟红霉素

第一代第二代：对酸更稳定，更长的t1/2第19页/共57页2023/4/9喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：诺氟沙星（氟哌酸）依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星（可乐必妥）曲伐沙星司帕沙星第四代：帕珠沙星莫西沙星加替沙星吉米沙星第20页/共57页2023/4/9糖肽类

万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽第21页/共57页2023/4/9磺胺类全身应用磺胺类：磺胺异噁唑（SIZ）磺胺嘧啶（SD）磺胺甲噁唑（SMZ，新诺明）局部应用磺胺类：柳氮磺嘧啶（水杨酸偶氮磺胺嘧啶）复方磺胺类：复方新诺明=甲氧苄啶（TMP）+磺胺甲恶唑（ＳＭＺ）第22页/共57页2023/4/9抗真菌药物两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体吡咯类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净第23页/共57页2023/4/9抗菌素的作用机理1、阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是β-内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。2、与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。

第24页/共57页2023/4/93、与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白质的合成——这意味着细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。4、阻碍细菌DNA的复制和转录，阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。第25页/共57页2023/4/9

革兰氏阳性菌：葡萄球菌属（主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）、链球菌属（肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌等）、白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、蜡样芽孢杆菌等，其中，金黄色葡萄球菌、肠球菌等为临床重要等病原菌。革兰氏阳性菌通常对青霉素类、第一（或第二）代头孢菌素、万古霉素、克林霉素等高度敏感，但是因为抗生素的滥用，多重耐药菌已经严重威胁着人类的生命，这些细菌感染时，可以考虑使用万古霉素等。常见致病菌及抗菌素选择第26页/共57页2023/4/9革兰氏阴性菌：埃希氏菌属、枸橼酸菌属、假单胞菌属（绿脓杆菌等）、莫拉菌属（卡他莫拉菌等）、奈瑟菌属（淋球菌、脑膜炎双球菌等）、不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、罗菲不动杆菌等）、克雷伯菌属（主要是肺炎克雷伯菌）、沙门氏菌属、志贺氏菌属（痢疾杆菌等）、黄杆菌属、变形杆菌属、军团菌属、耶尔森菌属、嗜血杆菌属（杜克雷嗜血杆菌、流感嗜血杆菌等）、产气杆菌属、霍乱弧菌、阴沟肠杆菌等。革兰氏阴性菌在院内感染中的细菌感染中占了大约65%，且大多菌株容易对抗菌药物耐药。常见致病菌及抗菌素选择第27页/共57页2023/4/9革兰氏阴性菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类、抗假单胞菌属的青霉素类（哌拉西林、替卡西林、羧苄西林等）、多粘菌素等高度敏感，对头霉素类和第二代头孢菌素也较敏感。多粘菌素、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、替加环素等可以用于多重耐药菌等治疗，但要慎用，否则很可能会到无药可医的地步（绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌的一些菌株甚至已经对碳青霉烯类有耐药性）。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢等）对某些多重耐药菌也有特效，可以考虑与其他抗菌药物（磷霉素等）联用。常见致病菌及抗菌素选择第28页/共57页2023/4/9表1常见部位感染的病原菌

感染部位可能病原体皮肤软组织葡萄球菌化脓性链球菌厌氧菌呼吸道（社）肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫兰菌

（医）铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌阴沟杆菌沙雷菌肠道（社）大肠埃希菌痢疾杆菌

（医）真菌金葡菌铜绿假单胞菌艰难梭菌泌尿生殖道大肠埃希菌肠球菌L型菌表皮葡萄球菌衣原体支原体第29页/共57页2023/4/9组织浓度高的药物

骨组织克林霉素林可霉素骨/血=1-2倍磷霉素喹诺酮类前列腺喹诺酮类大环内酯类四环素SMZ-TMP

胆汁哌拉西林头孢哌酮胆汁/血=8-10

美洛西林头孢曲=10

四环素多西环素=10

红霉素=8-25第30页/共57页2023/4/9

轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。三、如何使用抗菌素1、给药途径第31页/共57页2023/4/9抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。三、如何使用抗菌素1、给药途径第32页/共57页2023/4/9抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物。眼科感染的局部用药三、如何使用抗菌素1、给药途径第33页/共57页2023/4/9

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。三、如何使用抗菌素1、给药途径第34页/共57页2023/4/9Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】三、如何使用抗菌素2、给药次数抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素第35页/共57页2023/4/9抗菌药物－按杀菌活性分类

第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类

(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数第36页/共57页2023/4/9抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数第37页/共57页2023/4/9为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。三、如何使用抗菌素2、给药次数第38页/共57页2023/4/9四、抗菌素的使用疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第39页/共57页2023/4/9败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常伤寒：体温正常后7-10天。布鲁菌病：6周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。第40页/共57页2023/4/9成人急性42天成人慢性至血沉正常（3月以上）儿童急性葡萄球菌或肠杆菌科细菌

21天儿童慢性急性链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌

14天骨髓炎第41页/共57页2023/4/9五、抗菌药物的联合应用（一）、联合应用的指征1.单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。2．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。3．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。4．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。第42页/共57页2023/4/95．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。6．由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素Ｂ与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第43页/共57页2023/4/9（二）、如何联合使用抗菌素按抗菌药的作用性质—分四类：第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。第44页/共57页2023/4/9第一类与第二类合用常可获得协同作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第二类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用药物剂量和给药顺序也会影响结果（二）、如何联合使用抗菌素

第45页/共57页2023/4/9（二）、如何联合使用抗菌素杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）第46页/共57页2023/4/9（二）、如何联合使用抗菌素两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）第47页/共57页2023/4/9六、特殊情况下抗菌素的选择。1、妊娠期患者用药

1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。第48页/共57页2023/4/9FDA妊娠期用药分类A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。第49页/共57页2023/4/9抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物 分类 药物 分类 药物 分类氨基糖苷类 D 利奈唑胺 C 磺胺药/TMP CΒ内酰胺类 B 大环内酯类 B 四环素类 D氯霉素 C 克拉霉素 C 万古霉素 C喹诺酮类 C 甲硝唑 B 两性霉素B B克林霉素 B 呋喃妥因 B 氟胞嘧啶 C磷霉素 B 吡咯类 C第50页/