抗心绞痛药2的学习材料

抗心绞痛药2的学习材料第1页/共24页

一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，使动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。冠状动脉粥样硬化第2页/共24页第3页/共24页病因及病理机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢

心绞痛心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率第4页/共24页二、心绞痛临床分类临床常用分类稳定型：较常见，常在劳累或情绪激动或其他增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑块形成有关。不稳定型：不定时的频繁发作，疼痛时间长且重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。变异型：常在夜间或休息时发生，由冠状动脉痉挛引起。第5页/共24页抗心绞痛药的治疗基础1、增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2、降低心肌耗氧量降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3、抗血小板聚集和血栓形成。第6页/共24页三、临床常用药物按作用机制分为三类：硝酸酯类β-肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药第7页/共24页

第一节硝酸酯类(nitrateesters)硝酸酯类包括硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerythrityltetranitrate）第8页/共24页硝酸甘油nitroglycerin【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛。第9页/共24页【体内过程】口服：首过效应明显，生物利用度＜10%；舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效,持续20-30分。皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。第10页/共24页【药理作用与机制】作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。作用机制：硝酸甘油扩血管机制抗心绞痛机制第11页/共24页1、扩血管机制硝酸甘油血管内皮NO鸟苷酸环化酶GTPcGMP↑cGMP依赖性蛋白激酶内钙释放↑、外钙内流↓→[Ca2+]i↓平滑肌舒张同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。第12页/共24页2、抗心绞痛机制1)降低心肌耗氧量治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓，耗氧↓。较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。降低心肌耗氧量。第13页/共24页2)增加心肌供氧量选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。3)保护缺血的心肌细胞释放NO,可促进内源性PGI2、降钙素等物质的生成，对心肌具有直接保护作用。2、抗心绞痛机制第14页/共24页心肌局部缺血时给硝酸甘油后输送血管阻力血管侧枝血管冠脉窃血现象第15页/共24页☆【临床应用】治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛。稳定型心绞痛急性发作首选药治疗急性心肌梗塞：降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。治疗心力衰竭：扩张外周血管，降低心脏前后负，辅助治疗急慢性心力衰竭。第16页/共24页【不良反应及耐受性】血管扩张反应最常见：面红（皮肤血管扩张）、反射性心率加快（合用β阻断剂）、搏动性头痛（脑膜血管舒张）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用。高铁血红蛋白血症：硝酸盐→亚硝酸盐（强氧化性），Fe2+→Fe3+（用美蓝对抗）耐受性：连续服用2～3周可出现耐受性（与体内还原性巯基耗竭有关），停药1-2周可消失。第17页/共24页硝酸异山梨酯(消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防

单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高戊四硝酯：长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。其它硝酸酯类药物第18页/共24页二、β受体阻断药种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物抗心绞痛国内临床常用药物

普萘洛尔(propranolol)多用吲哚洛尔(pindolol)噻马洛尔(timolol)美托洛尔(metoprolol)醋丁洛尔(acebutolol)第19页/共24页【抗心绞痛作用机制】1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）阻滞心脏的1-受体,心率↓心肌收缩性↓心肌耗氧量↓。

普萘洛尔第20页/共24页2、改善心肌缺血区供血阻断受体致冠状动脉血管收缩的作用在非缺血区更为明显，因此缺血区与非缺血区的血管张力差增加，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，；此外,增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。3、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解,降低血中游离脂肪酸；改善糖的代谢,降低心肌耗氧量第21页/共24页【临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，可减少发作次数；尤其适用于伴有心律失常及高血压者。也可与硝酸甘油合用，协同、互补。不适用于变异性心绞痛。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围，慎用，抑制心肌收缩力。第22页/共24页三、钙拮抗药常用的钙拮抗药硝苯地平(nifedipine，心痛定)维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（