抗生素的使用

抗生素的使用第1页/共24页术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口浅部感染2023/4/9第2页/共24页术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

切口深部感染2023/4/9第3页/共24页

类别

标准

Ⅰ类（清洁）切口手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道，泌尿生殖等人体与外界相通的器官。

Ⅱ类（清洁-污染）切口

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术。或经以上器官的手术。如经口咽部手术。胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术。

手术切口分类2023/4/9第4页/共24页Ⅲ类（污染）切口造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域。胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。

Ⅳ类（污秽-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

2023/4/9第5页/共24页清洁手术：原则上不需用抗生素。

①手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者

②手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）

③异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）

④高龄或免疫缺陷等高危人群

注：①-④需预防性应用抗生素

预防性应用抗生素的基本原则2023/4/9第6页/共24页清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。预防用药时间亦为24小时。

污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。预防用药时间亦为48小时。

以上两类手术均需预防性应用抗生素

预防性应用抗生素的基本原则2023/4/9第7页/共24页围手术期抗菌药物的预防性应用的目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。2023/4/9第8页/共24页1.根据手术切口类别、可能的污染程度及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的验证医学证据、安全、、使用方便及价格适当的品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要联合使用。

4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素：针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

抗菌药物品种选择2023/4/9第9页/共24页5.手术部位感染会引起严重后果者，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。2023/4/9第10页/共24页联合用药指征1.病原菌尚未查明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染。2种及2种以上复合菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染：或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需要临床资料证明其同样有效。2023/4/9第11页/共24页给药方法在术前0.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

2023/4/9第12页/共24页目前预防性抗生素使用的主要问题目前预防性抗生素使用的主要问题2023/4/9第13页/共24页一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗)

碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)

糖肽类(万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺甘酰胺类(替加环素)

抗真菌药物2023/4/9第14页/共24页氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药建议不用喹诺酮类药物,原因是耐药情况严重，对G+球菌活性差必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，严格控制氟喹诺酮类药物作为其他系统的外科围手术期预防用药2023/4/9第15页/共24页预防性抗生素要用多长时间？预防性抗生素要用多长时间？2023/4/9第16页/共24页择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h2023/4/9第17页/共24页手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药2023/4/9第18页/共24页抗生素不合理使用表现忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差导致危害：误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物

不合理使用无法监测耐药性情况的变动；增加二重感染及不良反应；增加医疗纠纷2023/4/9第19页/共24页抗生素不合理使用表现惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题对特殊抗菌药物未采用“重点保护”或适当控制的措施未依药敏结果选药药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等2023/4/9第20页/共24页广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de–escalationtherapy）重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de–escalationtherapy）2023/4/9第21页/共24页腹腔感染治疗原则在给予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据起始治疗应该选择恰当的抗生素。恰