抗胆碱能药物

抗胆碱能药物第1页/共38页抗胆碱药物作用机制确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。第2页/共38页适用范围多用于较年轻的患者（≤60岁）静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）认知功能正常第3页/共38页副作用—中枢性记忆障碍精神错乱幻觉镇静和焦虑异动症—口面部更易发生第4页/共38页副作用—周围性口干视力模糊—青光眼慎用便秘恶心尿储留—前列腺肥大者慎用出汗障碍心动过缓第5页/共38页抗胆碱药的优缺点优点一定的抗PD疗效，尤其是震颤可能减轻流涎缺点对PD的功能残疾几乎无效认知损害可有撤药反应毒蕈碱样副作用第6页/共38页金刚烷胺作用机理不清，可能的机制：增加多巴胺释放抑制突触间多巴胺再摄取直接作用于DR抗胆碱作用第7页/共38页金刚烷胺的疗效对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，队震颤的疗效比抗胆碱药弱单药治疗或与LD合用均有疗效既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间第8页/共38页使用剂量和注意事项100-200mg，qd-tid

以100mg/d起始，逐渐加量超过上述剂量无更大的改善，且增加副作用的可能肾功能损害者应减少剂量第9页/共38页金刚烷胺的副作用精神错乱幻觉失眠恶梦斑踝部水肿口干视觉模糊第10页/共38页金刚烷胺—可能的神经保护剂有证据（离体和活体）表明，金刚烷胺是NMDA受体的拮抗剂，能保护多巴胺神经元，避免兴奋性毒性的损害。临床回顾性研究：长期服用金刚烷胺，增加了生存率能改善LD诱导的异动症（猴模型与人）第11页/共38页金刚烷胺的优缺点优点一定的抗帕金森病的作用部分病人中可能有抗异动症作用可能的神经保护作用缺点抗帕金森病作用有限疗效可能很快减退认知副作用可能存在撤药反应

第12页/共38页早期PD的药物治疗—神经保护selegiline—公认的保护剂已证明VitE无保护作用没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、力如太、辅酶Q10第13页/共38页早期PD的药物治疗—症状治疗（1）过去的10年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上LD

与LD相比，减少了运动并发症在早期病人中，抗帕金森作用优于安慰剂早期病人中，抗帕金森病作用与

LD相仿第14页/共38页早期PD的药物治疗—症状治疗（2）多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症公认的神经保护剂第15页/共38页早期PD的药物治疗—抗胆碱能药和金刚烷胺由于认知损害明显，倾向于在老年（60岁以上）患者中不用，而用于较为年轻的以震颤为主要表现的轻度PD第16页/共38页早期PD的药物治疗—已起用LD治疗的病人如何处理多数医生选择增加激动剂而不是增加LD剂量，研究证实，这样可以减少运动并发症的危险第17页/共38页早期PD的药物治疗—息宁控释片和MadoparHBS有什麽作用？一项前瞻双盲对照研究显示，早期病人单用控释片和普通片在运动并发症的发生及发生时间上没有差异。目前的看法，没有理由在早期病人中常规使用控释片，因为控释片价格更贵，用量增加，也没有提供额外的临床改善第18页/共38页运动并发症的治疗—剂末现象（1）加用激动剂加用COMTI如无异动症，可增加LD剂量，或不改变每日总量情况下增加服药次数使用LD长效制剂第19页/共38页运动并发症的治疗—剂末现象（2）减少饮食中蛋白含量或服药时避开蛋白饮食的时间皮下注射阿朴吗啡持续的多巴胺能刺激第20页/共38页运动并发症的治疗—开期延迟或无开期原因胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收剂量不够，向脑转运减少胃蠕动缓慢处理加用COMTI，增加LD向脑内转运，

LD小量增加，减少异动症的发生避开进食时间，空腹服用吗丁啉

第21页/共38页运动并发症的治疗—不可预计的“关”发作发生于晚期，“开”期常伴异动症，在数秒—-数分钟内转为“关”期，机制不详治疗困难，应考虑持续的多巴胺刺激或外科治疗第22页/共38页运动并发症的治疗—冻结现象在LD达峰值时时有冻结或明显的其它PD症状，提示剂量不足，可增加剂量“开”期冻结—难以控制，康复训练第23页/共38页运动并发症的治疗—峰值异动原因脉冲样多巴胺刺激异常的神经冲动型式第24页/共38页峰值异动症的处理立即停用LD普通片，起用控释片停用selegiline减少每次的LD剂量减少剂量同时加用DA激动剂考虑加用抗异动药物—金刚烷胺考虑手术治疗第25页/共38页运动并发症的治疗—双相异动症表现为LD周期的开始和结束出现异动，峰值时症状改善，即异动—改善—异动。发生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值异动者，易发生于下肢。第26页/共38页双相异动症的处理将LD控释片改为标准片增加多巴胺能首药剂量检讨COMTI的使用缩短用药间隔手术第27页/共38页运动并发症的治疗—肌张力不全清晨足部Dystonia峰值效应剂末效应夜间服用控释片降低LD量处理同剂末现象夜服DA激动剂加用或增加DA激动剂量加用COMTI清晨加用LD考虑手术第28页/共38页DD的外科治疗病历和手术种类的选择保证正确的诊断保持良好的运动功能优先考虑DBS，特别是双侧手术时DBS-STN和DBS-GP；具有良好的疗效，对异动症亦有效DBS-STN优先于DBS-Vim移植手术更符合生理，但仍需进一步试验研究

第29页/共38页丘脑毁损术优点稳定的控制对侧肢体震颤可能改善对侧的异动已有较多的经验第30页/共38页丘脑毁损术缺点针需经过大脑对易致残的帕金森症状如少动和步态障碍疗效不佳丘脑有毁损灶双侧手术易发生严重的构音障碍、吞咽困难和认知障碍第31页/共38页苍白球毁损术（1）优点对侧异动症的戏剧性改善帕金森病症状改善轻微很多医院拥有该项技术第32页/共38页苍白球毁损术（2）缺点针需经过大脑脑内毁损灶，易波及内囊和视路双侧毁损易致认知障碍、吞咽困难、构音障碍靶点不够精确机制不详毁损灶的存在是将来可能出现的更有效的治疗的应用

第33页/共38页深部脑刺激（1）优点不需毁损脑组织双侧手术很少引起严重并发症可以多个刺激靶点供选择可以调节刺激量和频率以获得最大参数减少副作用保留了基底节的完整性以为将来的治疗措施提供基础第34页/共38页深部脑刺激（2）缺点针需经过大脑，致副作用可能植入装置可能并发机械的和感染性副作用需定期换电池最合适的靶点尚不清楚作用机制不清花费巨大

第35页/共38页移植（1）

优点某些移植方案具有临床