如何在急诊识别肺结核

如何在急诊识别肺结核河北省胸科医院急诊科李香兰结核病疫情现状结核病概述结核病分型●

根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一；●

同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。●

目前我国结核病年发病人数约为145万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。结核病疫情现状结核病具有明确的病因－结核分枝杆菌感染所致；肺结核(85%)通过接触(尤其飞沫)传播－传染病(乙类)；任何器官的结核病均是全身结核病的一种局部表现；没有明确的证据表明它是一种遗传病，但有证据提示部分人群易感，部分病例呈现家族聚集性；结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后以宿主的相应器官及/或组织的渗出、增殖和变质为表现形式。除毛发、牙齿和指甲外，其他组织和器官均可出现结核病；绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状和体征；大部分病例经合理的治疗可以治愈。结核病概述肺结核占结核病80%左右菌阳、菌阴菌阴肺结核约占肺结核70%左右原发性肺结核(Ⅰ)血行播散性肺结核（II）继发性肺结核（III）结核性胸膜炎（IV）肺外结核（V）（骨结核、肾结核、淋巴结核等）结核病的分型结核病症状及体征肺结核影像学特点实验室检查支气管镜检查活体组织检查一二三四五咳嗽：注意两周以上慢性咳嗽。咳痰：无痰或少量白粘痰。咯血：约1/3-1/2有大、中、小量咯血或痰中带血。

（呼吸系统疾病：支扩、肺结核、肺癌、肺炎）胸痛：发病早期针刺样疼痛，与呼吸有关。

胸闷、呼吸困难：一般无，病变重者有全身症状----结核病典型症状结核中毒症状：

午后中低度发热、发冷、盗汗、

乏力、纳差高热：血播、感染、干酪肺炎局部症状（呼吸道症状）----无特异性一结核病症状及体征体征---无特异早期体征不明显，合并肺部感染时闻及湿罗音肺外体征----不常见：结节性红斑、关节肿大等起病隐匿、病程迁延或无症状咳嗽2周以上发热、乏力、盗汗、女性月经紊乱（闭经）与排菌者有密切接触史既往、现在有淋巴结核、胸膜炎等肺外结核病既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜结膜炎、结核风湿性关节炎等结核超敏感综合征患有结核相关性疾病：糖尿病、矽肺、胃切除术后、产后、血透或长期大量激素应用。“肺炎”抗感染治疗无效。肺内有病灶同时有下述临床特点应考虑结核病可能（一）、细菌学检查（二）、结核菌纯蛋白衍生物皮试（PPD试验（三）、r—干扰素释放试验（四）、血清学检查（五）、分子生物学诊断方法（PCR、）二实验室检查直接涂片镜检法：厚涂片法

集菌法阳性率高于直接涂片法

（一）细菌学检查痰涂片染色镜检分枝杆菌阳性：机体受到结核菌感染。强阳性：发病概率高。不一定有活动性结核病存在为临床诊断结核病的一项参考指标。对原发性肺结核、结核性浆膜炎的诊断参考价值相对大。（二）结核菌纯蛋白衍生物皮试-PPD▲其它分支杆菌感染（麻疯、非结核分支杆菌、

放线菌属等）。▲剂量过大或多次重迭试验。▲试剂不纯，有杂质。假阳性反应见于：

变态反应前期（一般在感染8周以内）。

重症结核或合并其它急性传染病。

活性低下的变异菌株感染者。

使用免疫抑制剂。

极度衰竭、营养不良、结节病、恶性肿瘤患者。

试剂过期、失效。

剂量不足或注射过深。

月经期、麻醉后。假阴性反应见于（三）r—干扰素释放试验（IGRA)IGRA的原理：机体在感染结核分枝杆菌后，体内存在特异的效应T淋巴细胞，受到MTB抗原刺激致敏的T细胞，再次遇到同类抗原时可产生r-干扰素，IGRA通过检测全血或分离自全血的单核细胞在MTB特异性抗原刺激下产生的r-干扰素的水平，判断受试者是否感染MTB。38-kDa抗原2.16-kDa抗原3.Lipoarabinomannan(LAM):（四）血清学检查菌阴肺结核十分重要的辅助诊断手段,也是及早发现和诊断支气管结核的重要工具,通过支气管镜直视、刷检、活检、经支气管肺活检（ＴＢＬＢ）、经支气管针吸术（ＴＢＮＡ）、支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）行ＰＣＲ及结核菌培养，以上多指标联合检测的敏感性与特异性均高于单项指标检测。

对菌阴肺结核通过支气管镜的以上各项检查，组织学加细胞学总阳性率达７６％。三支气管镜检查

经皮穿刺肺活检（ＰＮＬＢ）：经胸腔镜肺活检（ＴＰＬＢ）：局限性开胸肺活检（ＯＬＢ）：浅表淋巴结活检：针吸、摘除、前斜

角肌脂肪垫淋巴结摘除

四活体组织检查五肺结核影像学特点有一定的好发部位：多位于上叶尖后段(肺尖和

锁骨上下)和下叶背段。病变形态和分布往往呈多形性、多灶性、多叶（段）性、多钙化。少肿块、少增强、少堆积（散）、限局性病灶周围多有卫星病灶。容易形成空洞，空洞形态多种多样。壁薄常伴有播散病灶—血行播散和气管路播散。常累及胸膜并形成局部胸膜肥厚粘连。变化慢，短时（2—4周）复查往往变化不大。继发性肺结核影像学特点▲定位：病变在纵隔、肺门、肺野▲可显示普通X线不能检出的病变，发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。早期发现肺内粟粒阴影。▲显示孤立结节性病变边缘特征和其周围小卫

星病灶。▲发现普通X线“盲区”内的病变。▲显示肺内病变与胸膜的关系及胸膜粘连的情况。CT对肺结核诊断价值增强扫描病灶不强化或强化不明显是肺结核重要的影像学特征,也是和肺癌进行鉴别的重要依据，但肉芽肿性病变强化相对明显

增强CT显示淋巴结周围强化征▲

CT仍属影像学诊断，也不能直接准确定性。▲

周边强化征非特异性▲

对一些病变的宏观观察及病变密度观察不及

普通X线直观。CT限局性：典型肺结核影像学表现原发性肺结核（Ⅰ）血行播散性肺结核(II)继发性性肺结核(III)结核性胸膜炎(IV)其他肺外结核（V）包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个亚型.1、初次感染,儿童多见

2、症状轻,病史短,大多自愈

3、多发上叶下部下叶上部近胸膜

4、多沿淋巴播散原发性肺结核（Ⅰ）

原发灶:点片状浸润性病灶；淋巴管炎:肺门与病变间条索状影；淋巴结炎:纵隔肺门淋巴结肿大；原发综合征：1型肺结核（1）男，24岁，咳嗽1月1型肺结核（2）1型肺结核（3）1型肺结核（4）1型肺结核（5）1型肺结核（6）血行播散性肺结核(II)包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性）、亚急性和慢性血行播散型肺结核.急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀(1.5-2mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。亚急性或慢性肺结核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺结核2型肺结核（2）2月122型肺结核（3）3-162型肺结核（4）4-11继发性性肺结核(III)包括浸润性和慢性纤维空洞性肺结核，原肺结核病灶再感染或再活动；病灶多位肺尖、锁骨下区及下叶背段；1.渗出性病2.大叶或小叶性肺炎

3.钙化、纤维化.4.空洞影:薄壁、光滑

5.结核球：圆型、边光滑、钙化、环状强化.卫星灶。特点1.肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见；2.在增加曝光条件的胸片，可见病灶内有大小不等的不规则透明区，为急性无壁空洞形成的表现；3.可见经支气管播散的病灶呈边缘模糊的斑片样阴影沿支气管肺纹理分布，以下肺为多见；4.病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小。斑片状渗出病变斑片状纤维病变并收缩继发性肺结核-----斑片状阴影继发性肺结核-----斑片状阴影结核瘤肺结核球,又称结核瘤,为以干酪化结节为主的病变.好发于上叶尖后段及下叶背段;多为单发,圆形或类圆形,其大小多<3cm;轮廓多光滑整齐,多数病灶密度不均匀,周边或中央常见钙化;邻近肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶,即卫星灶。增强扫描病灶周边强化.病灶中不强化或轻度强化右上肺结核球，周围卫星灶继发性肺结核---结核球继发性肺结核---干酪性肺炎继发性肺结核-------干酪性肺炎继发性肺结核---空洞性结核（1）继发性肺结核---空洞性肺结核（2）继发性肺结核-------大片实变型（1）双肺小雪花状结核双肺继发性肺结核，中雪花状结核肺穿刺病理:肉芽肿性炎，考虑为结核。穿刺病理：增殖性结核，查到抗酸杆菌经支气管镜灌洗，抗酸菌+，行手术切除右上叶，病理为结核支扩型结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性和继发性。

胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶。

多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应。结核性胸膜炎(IV)左侧胸腔积液左侧肺底积液其他肺外结核（V）肺外结核（Ⅴ）：指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变。其