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本文格式为Word版，下载可任意编辑——顶岗实习指导教师指导记录表

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顶岗实习校内指导教师指导记录表

学生姓名序号实习单位指导检查内容实习岗位日期指导看法及阶段考核看法1

指导教师签字：日期：注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导看法，每月根据检查指导状况对学生做一次阶段考核看法。

附二

自主联系顶岗实习申请表

姓名性别专业及班级实习时间、地点申请理由个人申请承诺1．顶岗实习期间，我将严格依照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急状况及时返校。2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。签名：年月日单位性质经营范围邮政编码电话传真顶岗实习项目及内容单位名称所属行业实习单位情况地址联系人在外住宿地址地址及联系方式电话家长看法家长签字：年月日2

实习单位看法（是否同意接收）系（部）看法单位盖章年月日盖章年月日注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。

2.申请人必需征得家长同意，并要求家长在家长看法栏签字。

附三

顶岗实习考核表

系别：姓名实习单位实习岗位学号专业班级实习时间指导教师成绩3

实习单位指导教师鉴定成绩评定：签名：年月日学生自我鉴定

4

实习单位鉴定单位公章年月日校内指导教成绩评定：师鉴定签名：年月日所在系审核意见所在系盖章年月日

附四：

工作经历证书

5

工作经历证书黑龙江职业学院

黑龙江职业学院工作经历证书同学于年月日至年月日在顶岗实习，顶岗实习内容：照片成绩：优□良□合格□准予发证证书编号：

单位盖章：学校盖章：年月日年月日

黑龙江职业学院6

实习报告

系别：专业：学号：姓名：指导教师：提交日期：年月日

黑龙江职业学院实习实训中心制

姓名实习报告成绩

评语：

7

指导教师（签名）年月日

说明：指导教师评分后，实习报告交系办公室保存。

黑龙江职业学院

毕业实习报告表

8

姓名实习时间实习单位性别专业指导教师班级实习内容指导教师（签名）

指导教师评语年月日

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