影响静脉血标本质量的原因查房

影响静脉血标本质量的原因查房第1页，共55页，2023年，2月20日，星期四总论

静脉血检验结果是临床医师诊断疾病、观察疗效、判断病情发展和预后不可缺少的工具，但影响其结果的因素很多，也很复杂。有资料表明70%~80%的不满意报告单可追溯到标本质量不符合要求。因此，血液分析前质量控制对检验结果有至关重要的影响。下面从三个方面分析影响静脉血标本质量的相关原因。并从护理角度提出相应对策。第2页，共55页，2023年，2月20日，星期四静脉标本质量的影响因素

一、患者准备二、标本采集过程三、标本处理第3页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备1.一般情况1）年龄2）性别3）体位4）运动5）情绪6）生物节律2.饮食及生活方式1）饮食2）吸烟3）饮酒4）药物第4页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集过程1.溶血2.采血针的选择3.采血量4.真空采血管的选择5.采血部位6.特殊标本采集操作的规范性第5页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理1.运送过程2.分析实效性3.抗凝剂的选择第6页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备

一、一般情况（一）年龄由于人在不同年龄段的代谢不同，故许多检验项目的参考值不同年龄有不同的标准：①血清中某些酶的活性常随年龄变化而变化。最明显的一个例子是ALP（碱性磷酸酶），新生儿血清中ALP略高于成人，1～5岁增至成人的2～3倍，然后逐渐下降，到10～15岁，ALP又明显升高，可达成人的3～5倍，20岁降至成人值；ACP（酸性磷酸酶）也有类似的情况。第7页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备

CK（肌酸激酶）在出生后24小时内可达成人的3倍，1～12岁内保持稳定的水平，青春期再升高，以后逐渐降低，直至20岁后趋向恒定。而LDH（乳酸脱氢酶）在出生时也为成人的2倍，以后逐渐下降，至14岁和成人值一致。有些酶如CK（肌酸激酶）、ALP（碱性磷酸酶）等老年人都有轻度升高。新生儿胆碱酯酶活性约为健康人的50％，以后随年龄增长而升高。第8页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备②年龄还可以影响体内血脂水平和肾功能，人体肌酐清除率每隔十年会有所减少。③不同年龄的人群其激素分泌水平不同。如甲状腺激素、垂体激素、甾体激素等，据报道，促甲状腺素老年人组（平均年龄79.6岁）比青年人组（平均年龄39.4岁）高38%，而老年组T３较青年人组低11%。这对于青春期、老年期和绝经期的妇女尤其重要，会直接影响疾病的诊断和治疗。第9页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备（二）性别由于男女的身体结构和代谢不同，所以有些检验相同的结果意义是不尽相同的：如①红细胞及血红蛋白成年男性和女性的参考值不同：成年男性红细胞4.0~5.5×1012/L，血红蛋白120～160g/L;成年女性红细胞3.5~5.0×1012/L，血红蛋白110～150g/L。②多数血清酶的男女性别差别不大，但少数酶如CK、ALP及GGT等有性别差异，男性高于女性。其原因可能和血清酶的来源组织的重量不同有关。

第10页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备（二）性别男子的肌肉比女子发达，含CK较多，释放至血清的量也相应增多；也可能与酶受激素的直接调节有关，如雌激素可以抑制GGT酶的合成。③不同性别血液中氧含量、二氧化碳分压有显著不同。二者都是男性略高于女性。第11页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备(三)体位改变人在立位时血容量一般较卧位少600～700毫升，从卧位变换为立位时由于水和电解质渗入组织血容量减少10%左右。伴随血浆中液体的减少，血浆蛋白及其蛋白结合物的浓度相应增加10%左右。如蛋白质、酶类、激素、血细胞比积、钙、铁及药物浓度增加幅度5%～8%。肾上腺素和去甲肾上腺素的血清浓度在10分钟内可增加2倍。增高的激素还有儿茶酚胺类、醛固酮、血管紧张素Ⅱ、肾素和抗利尿激素等。第12页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备(三)体位改变当由直立转为坐位时15分钟内其体液物质成分进行重新分布，到门诊采血标本的病人应取坐位稳定15分钟后取血。由坐位转为仰卧位时，水、电解质将返回脉管，蛋白及其结合物浓度降低10%～15%。所以住院病人和门诊病人其检验结果有一定差异。第13页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备（四）运动

强烈的肌肉运动可以明显加快体内新陈代谢，细胞酶的释放引起血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（CR）浓度升高，有时升高25%甚至更多。为减轻其影响，一般主张清晨采血，匆忙起床到门诊的病人应至少休息15分钟。第14页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备（五）情绪情绪紧张、激动可影响神经内分泌系统功能，使血清游离脂肪酸、乳酸、血糖等升高。因此，采血前患者应情绪保持稳定，同时护理人员向患者做好解释争取患者的合作。第15页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备

（六）生物节律正常状态下，体液中的许多物质都会随年、月、日及昼夜等时间改变而出现周期性的变化，其改变的因素受体位、活动、进食、应激状态、日光或黑暗、睡眠或失眠以及妇女月经期的变化而出现较大的差异。血清胆固醇在月经期间可升高25%，血清铁从上午8点至下午2点变化高达50%。许多垂体激素的变化周期短于1天，可出现释放发作或迸发。第16页，共55页，2023年，2月20日，星期四患者准备（六）生物节律女性生殖激素水平与月经周期密切相关。

PROGESTERONE孕酮

ESTRADIOL雌二醇

LH黄体生成素

FSH卵泡刺激素第17页，共55页，2023年，2月20日，星期四饮食及生活方式一、饮食生化检验原则上都是清晨早餐前或进食12小时后采集。据资料显示:一顿标准餐后，甘油三酯增加50%，天门冬氨酸氨基转移酶增加20%，胆红素、磷、钙、钠和胆固醇增加5%左右。空腹时间超过16小时，因过度饥饿反而会使血清ALB(白蛋白)、GLU(血糖)、补体C3含量下降，血清胆红素、TG（甘油三脂）上升。第18页，共55页，2023年，2月20日，星期四饮食及生活方式一、饮食高比例不饱和脂肪酸食物可减低胆固醇含量，咖啡因饮料可使血浆游离脂肪酸增加，继而使肾上腺素和脑组织释放儿茶酚胺增多，干扰检验的准确性。因此正常禁食水12-14小时，取血前1天应避免进食高脂肪、高蛋白及高嘌呤食物。第19页，共55页，2023年，2月20日，星期四高嘌呤饮食一览表

含嘌呤高的食物(每100g食物含嘌呤100～1000mg)

动物肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母

第20页，共55页，2023年，2月20日，星期四高胆固醇的食物一览表

100g食物中含量动物的脑含量最高：如猪脑(3100毫克)、牛脑(2670毫克)、羊脑(2099毫克)。其次是禽蛋黄：如咸鸭蛋黄(2110毫克)、鸡蛋黄(1705毫克)、鹌鹑蛋黄(1674毫克)、松花蛋黄(1132毫克)禽蛋和动物的内脏，含量也较多。如鸡蛋、猪肝、猪肾、猪肺、鸡肝、鸭肝、虾皮、小虾米、蟹黄、蟹子、鱼子、墨斗鱼(乌贼)、鱿鱼、、蚶肉、黄油、凤尾鱼。第21页，共55页，2023年，2月20日，星期四饮食及生活方式二、药物药物对检测的影响非常复杂，据报道有15000余种药物对体内物质代谢产生影响。众所周知，抗结核药、抗生素、磺胺类药会对肝功能产生大小不一的影响。某些还原性强的药物如Vitc可引起某些方法测定的GLU、TG(甘油三酯)等结果偏低。

第22页，共55页，2023年，2月20日，星期四饮食及生活方式二、药物因此当临床医生填写检验申请单时，一定要了解病人的用药种类和时间。用量较大，时间较短对检验结果有干扰，个别药物干扰时间还会更长。当检验结果与临床症状不符时，应结合分析这种现象产生的原因及了解纠正的办法，特别应了解的是药物对哪些项目有影响。护士应避免在静点时和用药4h以内采取检验标本，必要时停药后再查，以防药物的干扰作用。第23页，共55页，2023年，2月20日，星期四饮食及生活方式三、吸烟吸烟者的一氧化碳血红蛋白含量可达8%，而不吸烟者含量在1%以下。吸烟者的皮质醇、游离脂肪酸、血清可的松较不吸烟者为多，血液细胞学方面，引起白细胞增加、中性粒细胞增多、血红蛋白偏高，嗜酸性粒细胞减少。吸烟刺激肾上腺髓质使血浆中的肾上腺素浓度升高；抽一只烟10分钟内血糖浓度增加0.56毫摩尔/升，可维持1小时；30分钟内生长激素可增加10倍。

第24页，共55页，2023年，2月20日，星期四饮食及生活方式四、饮酒长期饮酒者高密度脂蛋白和胆固醇偏高，平均红细胞体积增高，谷氨酰转肽酶也比不吸烟者为高，甚至可将此作为饮酒者的筛选检查。第25页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集一、溶血溶血是临床生化检验中常见的影响因素。许多物质在红细胞内和血浆内含量不同，一旦溶血将引起检测结果的显著变化，溶血的干扰机理有以下三种：1.血细胞高浓度成分溢出如：LDH（乳酸脱氢酶）、ACP（酸性磷酸酶）、K+，轻微溶血就可对这些项目产生较大影响。2.血细胞成分进入化学反应引起其他物质浓度变化。3.血红蛋白本身颜色对检测的光学干扰。第26页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集溶血对检验标本的影响：细胞内外不同成分浓度变化：

1、血钾

红细胞内钾浓度为细胞外钾的20倍左右；

2、血磷

红细胞内无机磷为细胞外磷的50倍左右；

3、乳酸脱氢酶及同功酶

红细胞内乳酸脱氢酶及同功酶为细胞外的150倍左右；

4、谷草转氨酶细胞内比细胞外高15倍左右。

5、谷丙转氨酶细胞内比细胞外高7倍左右。

第27页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集引起溶血的原因1.采血时注射器或容器有杂质。2.采血时针头过细。会破坏血细胞，引起细胞破裂，细胞内成分溢出，影响检验结果。

第28页，共55页，2023年，2月20日，星期四

标本采集

3.较长时间使用止血带。使用止血带会导致静脉血流受阻，血管膨胀，使毛细血管内的血液压力增大和血流量下降造成液体丢失，如果静脉持续高压，从组织中回流的水和电解质减少，产生蛋白和蛋白质结合物浓度升高,蛋白浓度一分钟后开始增高，3～5分钟升高5%，10～15分钟升高15%；由于血液淤滞造成血管内溶血或其它检测成份的改变。如可使纤维蛋白溶解活性增强，而影响凝血指标的结果；止血带使用时间应少于1分钟，即针头穿进血管后，即可放松止血带。

第29页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集

4.抽血时病人握拳的影响。肌肉组织是代谢最活跃的组织，病人握拳加速钾从细胞溢出的速率，文献表明，握拳一分钟，血清钾浓度增加1～1.5毫摩尔/升，可由正常的血清钾浓度（如4.0毫摩尔/升）升高到5.5毫摩尔/升为高钾血症。5.真空采血管负压相对较大，开始血液流入管底速度过快，红细胞相互撞击可导致破裂。6.混匀抗凝剂用力过猛，造成细胞破坏。7.消毒液未干即进行静脉穿刺。8.为增加血流而挤压穿刺部位。第30页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集二、采血针的选择临床上一些检验项目如血沉、凝血功能、血常规等，要求一定比例的抗凝剂与血液混合，血液量要求非常准确，由于普通采血管内会残存一定量（大约0.3ml）的血液，导致检验结果产生偏差。因此建议单管采血时用直针取血，避免误差。第31页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集葡萄糖耐量试验采血方式探讨：

常规的葡萄糖耐量试验采血五次，不仅增加病人反复穿刺的痛苦，对于操作者也增加了操作的烦琐与难度。为了比较静脉留置针采血和常规静脉穿刺采血进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的效果,从而探索一种便捷、科学的采血方法，护理同仁进行了多次有益的探讨。对采用静脉留置针采血和常规采血的志愿者的血样进行OGTT试验结果比较,显示:静脉留置针内的封管液对血糖浓度有稀释作用,弃掉0.5ml含封管液的血液后的血样与常规采血血样OGTT试验结果相同。认为:静脉留置针采血用于OGTT试验方法可行。而且封管液可不需使用抗凝剂，可采用普通的生理盐水。

第32页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集三、真空采血管的选择标本采用真空采血管已成为主流，过去采血后血液自然凝固，血液从离心到测定放置时间长，影响分析结果和速度。为迅速推进检测技术快速化和标准化，采血管中添加分离胶、促凝剂、缓冲剂、保护剂等，规范了检验采血技术，提高了检测标本的质量。但其品种、浓度直接影响血样的形态和检测结果。采血时应严格执行对于临床血标本采集的相关规定。下面简单复习一下常用的真空采血管及其用途。第33页，共55页，2023年，2月20日，星期四真空采血管的分类及应用头帽颜色

标本类型

临床用途黄色血清，添加惰性分离胶和促凝剂生化全项传染病筛查全项病毒全项肿瘤全项抗链“Ｏ”

类风湿因子紫色全血，添加乙二胺四乙酸盐（EDTA）血常规常规血型糖化血红蛋白蓝色血浆，添加3.8%枸橼酸钠凝血四项血小板聚集D-二聚体绿色血浆，添加肝素急诊生化血粘度黑色全血，添加3.8%枸橼酸钠血沉（黑色管）第34页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集三、真空采血管的选择

1.推荐使用的采血顺序为①正常采血顺序：生化免疫→凝血实验标本→血沉、血流变、血常规→血糖。黄管→兰管→黑管、绿管、紫管→灰管②急查采血顺序：生化免疫→凝血实验标本→血常规、血型绿管→兰管→紫管

2.采血后轻轻倒转试管混匀6-8次，置室温立放。第35页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集四、采血部位成人一般取肘部静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴儿常用颈部静脉股静脉等。采血部位不当是临床常见的采血问题。输液病人在不能停止输液的情况下采取远端原则，在对侧静脉采血。绝对不能在静脉留置针处直接留取。第36页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集四、采血部位如果两只手都在输液，可以采脚端。由于临床常用手部输液，而静脉是从远端向心脏回流，所以同侧的肘静脉总是在滴注的下游，所以同侧采血应尽量避免。影响的大小与输注液体、输注方式以及待测方式有关。第37页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本采集五、特殊标本采集操作的规范性一些特殊项目对于采血的操作有细致的要求，如血细菌培养时应严格执行操作规程，严格无菌操作。第38页，共55页，2023年，2月20日，星期四

五、特殊标本采集操作的规范性

（血培养）（一）采血指征对入院的危重病人未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，病人出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征。

1.发热（》38℃）或低温（《36℃）

2.寒战

3.白细胞增多（>10×10^9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多）

4.粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1×10^9/L）

5.血小板减少

6.皮肤、粘膜出血

7.昏迷

8.多器官衰竭

9.血压降低

10.呼吸加快或同时具备上述几种临床表现时应采集血培养。第39页，共55页，2023年，2月20日，星期四五、特殊标本采集操作的规范性（二）注意事项①通常采血部位为肘正中静脉。应尽量在使用抗生素前采血，如有特殊情况切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。②采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，采集瓶应用酒精消毒并待干后采集，应更换针头或过火消毒针头第40页，共55页，2023年，2月20日，星期四五、特殊标本采集操作的规范性

③每次采血量成人10ml。迅速轻摇，使之充分混合，以防血液凝固。培养基与血液之比应以10：1为宜，以稀释血液中原有的抗生素、补体、抗体和溶菌酶等抗菌物质。第41页，共55页，2023年，2月20日，星期四五、特殊标本采集操作的规范性

④怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段或在病人使用抗菌药物前采血可大大提高阳性率，如果病人已用过抗菌药物，必须采用中和抗生素血培养瓶，但要防止因等待而延误时机。第42页，共55页，2023年，2月20日，星期四五、特殊标本采集操作的规范性

⑤每例至少采血两次，间隔0.5～lh，以利于提高阳性率和区分感染菌与皮肤污染菌。⑥同一病人血液标本，必须同时作需氧和厌氧培养，采集步骤：先采厌氧瓶，再采需氧瓶。注意：血培养瓶在采集前后均不能放冰箱内保存，室温即可。

第43页，共55页，2023年，2月20日，星期四五、特殊标本采集操作的规范性

2.防止气体逸散①血气标本抽血时血气针内不应有气泡，抽出后立即封闭针头，隔绝空气。②作二氧化碳结合力测定时，因空气中氧分压高于动脉血，二氧化碳分压低于动脉血，因此取血应避免与空气接触过久，以免影响检验结果。第44页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理一、运送过程

标本采集后，必须在试管上粘贴检验条码，检查患者姓名、性别、年龄、诊断、检验项目，在室温下由专人及时送检，不应放置过久，以避免标本污染或变质，促使溶血的发生。水分蒸发也会引起血液浓缩，从而影响检验结果。如不能立即送检，标本应存于4~6℃的冰箱内保存。第45页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理

二、分析的时效性一些特殊项目如血氨、CO2CP、血气分析等，取血后应在30分钟内测定。目前最大问题是血糖，采血后室温放置，由于糖酵解作用和细胞对葡萄糖的利用，导致标本采集后血液葡萄糖浓度进行性下降，每1小时可降低6~11%，现使用氟化钠管（灰管）可抑制糖酵解过程，因此单纯血糖检查须用灰管。血清蛋白对酶蛋白有一定的稳定作用，如果没有细菌污染，大部分酶可在室温下保存1-3天而活性不受影响。但也有CK（肌酸激酶）等因分解或失活而明显降低，而血清中的钾、钠、氯、NH3，可因细胞内外转移代谢或失活而明显增高。第46页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理三、添加剂的选择生化大部分项目大都采用血清，但有些项目须用血浆或全血，采集的血液必须加入抗凝剂。抗凝剂的种类较多，如果选择不当，也会影响检验结果的准确性。下面是临床常用的真空采血管及其添加剂。第47页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理三、添加剂的选择1.分离胶促凝管（黄帽）分离胶由疏水有机物等组成，加上促凝成分，当分离胶与凝固后的血液在同一试管离心时，由于分离胶、血清、血块的比重不同，会形成管底部血块、分离胶、血清三层，从而为临床快速分离血清，快速临床诊断提供有效支持。第48页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理三、添加剂的选择2.肝素抗凝管（绿帽）肝素是一种极佳的抗凝剂，对血液成分干扰少，不影响红细胞体积，不引起溶血。临床常用于分离血浆，用于快速生化检查、血粘度测定等检验，但肝素具有抗凝血酶的作用，不适于做凝血功能的检查。第49页，共55页，2023年，2月20日，星期四标本处理三、添加剂的选择3.乙二胺四乙酸盐（EDTA）管（紫帽）

EDTA与血液中的钙离子螯合，从而使血液不凝，此抗凝剂不影响白细胞计数及大小，对红细胞形态影响最小，而且可以抑制血小板凝集，适于一般血液学检查。第50页，共55页，2023年，2月20日