感染科品管圈

感染科品管圈第1页/共39页一、圈的介绍圈名：Good圈成立日期：2015.1圈长：丁育华辅导员：李梅圈员：周君、胡志群、陈会、张金、王韦、王浩、张平圈员平均年龄：32.5岁圈员平均月工资：3200元圈会时间：2015.1.3开会地点：感染科护士办公室每月开会平均次数：2次出席率：100％所属单位：霍邱一院感染科主要工作：提高护士手卫生依从性活动时间：2015.1-------2015.3（一）圈的组成第2页/共39页（二）圈名：Good圈（三）圈名意义：首先字母G代表着感染科；GOOD是对全体护士工作的肯定和赞扬，即服务好、技术好、质量好。（四）圈徽意义：圈内三条丝带寓意着感染科分区隔离带。蓝色------清洁区黄色------半污染区红色------污染区圈外激情四射的太阳代表护理团队朝气蓬勃的活力和病人战胜疾病的信心与希望。

第3页/共39页（六）组圈动机：提高护理质量，减少院内感染和交叉感染，避免护理缺陷的发生，确保护理工作的连续性和针对性，全面提高患者住院满意度。

（五）圈活动特点：全员主动参与，分工合作，以求积极进取，共同进步。第4页/共39页（七）圈员一览表圈名Good圈成立时间2015.1姓名职称学历年龄工作年限QCC职务丁育华主管护师本科3612圈长周君护师

专科

4018圈员

胡志群护师

专科

3410圈员

张金护师

专科

3210圈员

陈会护师

专科

388圈员

王韦护师

专科

318圈员

王浩护士

专科

252圈员

张平护士

专科

252圈员

第5页/共39页二、主题选定（一）选题过程

评价项目问题点上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高手卫生依从性5552.517.51☆提高静脉穿刺成功率334.712.1412.852降低口服药错发率1.863.293.292.7111.153提高输液病人床头交接班率1.291.863.291.297.734评价计分方式：优：5分可：3分差：1分圈员人数7人分值最高为本次改善主题第6页/共39页

主题评价项目

票数1.提高护士手卫生依从性2.提高静脉穿刺成功率3.降低口服药错发率4.提高输液病人床头交接班率8票

6票

4票

3票采用排序法（每人3票）选定主题，共7人参与选票，则结果如下：第7页/共39页（二）本期活动主题：提高护士手卫生依从性（三）名词定义手卫生是洗手与手消毒总称。洗手指医务人员用肥皂或皂液在流动水下洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程，手消毒又包括卫生手消毒和外科手消毒。（四）选题理由：医院是一个人员密集的地方，它的各项设施所含的细菌多，而我们90%的工作都是经医务人员的手来完成，国外报导：医院感染80%是由手引起的，国内资料统计：医院感染30%由手传播，正常人接触大量细菌容易生病，而感染科收治的病人全部都是具有传染性疾病的病人，医院获得性感染的发生率高于普通病房，因此洗手可以有效预防和控制患者院内感染的发生。所以提高护士洗手依从性的主题就显得迫在眉睫。第8页/共39页1.对院方而言：洗手是控制医院感染的措施之一，提高患者对医院的满意度；

2.对患者而言：减少院内感染的发生，缩短住院日期，降低医疗费用，促进早日康复；

3.对科室而言：降低医疗风险，提高安全管理，提升科室形象；

4.对同事而言：规范工作流程，避免交叉感染；

5.对个人而言：提高自身服务素质，加强防护，防止感染。第9页/共39页三、活动计划表

月别步骤1.3—1.51.6----1.81.9—-1.151.16----1.211.21----1.251.26----1.312.1----2.102.11-----2.252.262.28品管工具责任人主题选定矩阵图丁育华活动计划拟定甘特图周君现状把握流程图、查检表、柏拉图胡志群目标设定柱状图王韦解析鱼刺图、关联图、冰山图陈会对策拟定5w1H张金对策实施与检讨PDCA李梅效果确定柏拉图、雷达图李梅标准化SOP胡志群检讨与改进BS丁育华计划线实施线第10页/共39页四、现状把握（一）与主题有关的流程图1.操作流程素质要求→衣帽整洁、仪表端庄、态度和蔼、密切配合备齐用物→流动水、皂液、一次性擦手纸洗手顺序→A.取适量肥皂于手掌表面，双手相互揉搓

B.双手手指交叉揉搓，并将右手掌盖于左手背揉搓，然后交换

C.手掌对手掌揉搓

D.左手指屈曲于右手掌中进行揉搓，然后交换

E.左手握住右拇指揉搓，然后交换

F.左手指尖在右手掌中揉搓，然后交换

G.螺旋式擦洗手腕，然后交换取擦手纸擦干双手第11页/共39页2.监管流程第12页/共39页3.洗手流程图第13页/共39页（二）感染科手卫生知识调查手卫生相关知识知晓人数知晓率手卫生概念787.5%洗手步骤8100%穿脱隔离衣、手套后应洗手787.5%无菌操作前后要洗手8100%清理污物前后应洗手8100%接触不同患者应洗手8100%接触同一患者的不同部位应洗手562.5%正确洗手对控制医院感染的意义8100%正确洗手可同时保护患者和自己8100%8名护士手卫生知识平均知晓率：93%第14页/共39页（三）感染科手卫生设施第15页/共39页（四）改善前收集数据分析

洗手指征改善前调查人数依从人数执行率累计执行率接触患者前20525%8.25%接触患者后1515100%41.28%无菌操作前27933.3%52.28%接触血体液后66100%85.31%接触周围环境后9444.4%100%合计773960.54%100%第16页/共39页（五）改善前柏拉图25%44.4%100%100%接触患者前无菌操作前接触周围环境后接触患者后接触血体液后8.25%19.25%33.91%100%33.3%依从性●●●●●依从性累计百分比66.91%●第17页/共39页（六）结论

根据1月3日—1月31日的查检数据表明，柏拉图分布结果显示接触患者前.接触患者后.无菌操作前.接触血体液后.接触周围环境后是造成手卫生依从性低的原因。根据二八定律确定接触患者前及无菌操作前为最主要原因，占累计百分比58.3%，以此两类原因为本期活动改善重点。第18页/共39页五、目标设定（初步）目标值=现况值+（现况值×圈员能力）

现况值为：计划实施前手卫生执行率：60.54%

圈员能力为：平均分2.5分/满分5分×100%=50%

手卫生执行率60.54%+（现况值60.54%×圈能力50%）=90.81%

护士洗手依从性执行力达到90.81%60.54%90.81%改善前目标值升幅30.27%（一）设定理由（二）目标值设定第19页/共39页六、解析第20页/共39页第21页/共39页宣传不到位，洗手意识差，缺乏自觉性保护病人意识不强，职业素养较差这不是一个人的问题，也不是一个科室的问题，而是共性问题意识不到洗手重要性接触病人及其无菌操作前未洗手表面现象问题所在探索问题根本问题冰山图第22页/共39页七、对策拟定

改善对策实施计划表whatwhyhowwhowhenwhere主题原因分析

对策方案负责人实施日期

地点

提高护士手卫生依从性

意识不到洗手重要性加强手卫生知识宣传，增强护士工作责任心。胡志群2015.1感染科

学习.管理不到位加大培训力度，随机进行手卫生抽查。丁育华2015.1感染科

季节性流行病病员骤增满足病员高峰期护理人员配备，护理部配置人力资源，保证手卫生工作落实。李梅2015.1感染科科室洗手设施落后增加便利的洗手设施，改善洗手环境和冬季水温，病床旁配备速干手消毒剂。院部感染科第23页/共39页

八、对策实施与检讨对策一对策名称

接触患者前主要原因

保护患者意识差，没有形成洗手意识，认为自己手干净改善前：洗手依从性25%对策内容：1.加强手卫生管理，提高护士洗手自觉性2.提高保护患者意识程度,加强主动服务意识3.确保手卫生用品充足4.病床床尾配备速干手消毒剂5.加大手卫生经费投入6.合理配置人力对策实施：负责人：李梅丁育华胡志群实施时间：2015.1.3—2.28实施地点：感染科对策处置：1.通过效果确认，进步明显2.建立奖惩制度对策效果：改进后实际洗手依从率达到80%第24页/共39页对策二对策名称

无菌操作前主要原因

违反无菌技术操作原则改善前：洗手依从性33.3%对策内容：1.严格执行无菌操作原则，严格护士行为规范2.加强手卫生管理，提高护士洗手自觉性3.随机提问，现场指导，反复强调手卫生重要性4.确保手卫生用品充足5.病床床尾配备速干手消毒剂6.改善洗手环境，更换洗手流程图（7步洗手法)对策实施：负责人：李梅丁育华胡志群实施时间：2015.1.3—2.28实施地点：感染科对策处置：1.通过效果确认，进步明显2.建立奖惩制度对策效果：改进后实际洗手依从率达到88%第25页/共39页九、效果确认（一）有形效果

1.改善后数据分析洗手指征改善后调查人数依从性执行率接触患者前151280%接触患者后1717100%无菌操作前171588%接触血体液后77100%接触周围环境后10990%合计666091.6%第26页/共39页2.改善前、后数据

项目改善前改善后检查时间1月3日—31日2月1日—28日调查总人数7766依从人数3960依从性60.54%91.6%第27页/共39页3.成果比较60.54%90.81%91.60%目标值改善后升幅51.4%改善前第28页/共39页4、目标达标率

(1)达标率%=

=（91.6%-60.5%）/（90.8%-60.5%）×100%=102%(2)进步率%=

=（91.6%-60.5%)/60.5×100%=51.4%

第29页/共39页

（二）无形成果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均分总分平均分解决问题能力454.5555.51责任心606656.50.5自信心444.45050.6沟通协调505585.80.8团队精神585.8656.50.7积极性626.2686.80.71.雷达图评分表共8人评分，每人最高分10分，最低分1分，总分80分第30页/共39页2.无形成果雷达图048积极性沟通协调团队精神自信心解决问题能力责任心改善前改善后第31页/共39页十、标准化保证手卫生知识培训和宣传科室领导监督并及时补充手卫生耗材，满足人员需求加大检查力度，提高护士防范意识定期对手卫生进行质量考核强化培训护士正确掌握洗手方法第32页/共39页十一、检讨与改进（一）活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定各圈员能从多个角度、多个方面发现问题提出的问题过多过杂，有些难以实施活动计划拟定能够按照要求分配各个步骤的时间把拟定计划运用实践中现状把握查检表数据准确性强加强数据收集目标设定目标值设定具体明确合理评估圈能力，团队达成共识解析善用各种方法从不同角度进行解析想法太少，分析不透彻对策拟定圈员能够从病人的角度拟定对策加强对策实施性对策实施与检讨通过对策实施，加强了自我监督实施能力有待提高效果确认成果明显继续努力标准化标准化运用到实际工作中逐渐完善标准化实施圈会运作