高血压抗栓治疗课件

高血压患者

的抗栓治疗若干问题

高血压患者需要抗栓治疗吗？高血压实质是血管性疾病SmoothMuscleCellEndothelialCellVCAM-1

MonocyteAdhesionMCP-1

MonocyteRecruitmentIL-6CRPNFB

Activation

A-II高血压高血压心肌梗死心衰终末心脑肾病斑块硬化器官损害高血压高脂血症糖尿病内皮功能紊乱冠心病心脏重构高血压动脉硬化微量白蛋白尿颈动脉硬化、斑块微量白蛋白尿

何种抗栓药物高血压患者可以使用ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.胶原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADPADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林磷酸二酯酶双嘧达莫cAMP不同抗血小板制剂的作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂抗血小板治疗作用及范围一致吗？

双密达莫—

急、慢性脑血管病（血栓）

阿司匹林—

高危患者及冠心病患者长期应用

氯比格雷—

急性PCI、AMI后应用IIb/IIIa受体拮抗剂—

急性PCI过程中及高危患者短期使用只有阿司匹林可以用于高危患者的长期治疗CHARISMA

冠心病一级预防人群（高危因素亚组）（％）2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01氯吡格雷+阿斯匹林阿司匹林组严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率2.21.4P=0.07无症状亚组：因多种心脑血管疾病（包括高血压）高危因素入组者，n=3284

高血压患者是心血管疾病（冠心病）的高危患者2007年ESH/ESC指南：危险分层High动脉粥样血栓形成

心血管疾病共同的病理过程事件/后果不稳定性心绞痛

心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）血管内皮功能受损血小板活化聚集高血压、高血压患者有更多的危险因素并存高血压患者有更多的血栓形成风险高血压患者年龄分组（5万高血压人群）

HOTChina高血压不仅仅是老年人的疾病4.09%34.71%55.05%6.15%02000400060008000100001200014000160001800020000年龄分组例数18-39岁40-59岁60-79岁80岁以上高血压患者其他危险因素发生率高1Circulation2006,113:85.2Hypertension2005,45:28.3AmJEpidemio,2003,138:442.4AmJManagCare,2004,10:926高血压也不仅仅是一种独立的疾病高血压是一种多种因素并存的疾病73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI>30(男)BMI>30(女)尿酸增高吸烟血脂异常08040发生率（%）45岁高血压人群(不伴其他任何危险因素)10年冠心病风险:男>7%女>6%Framingham量表Circulation,1998:1837 Age 40 40 Gender M M SBP 150mmHg 130mmHg

LDL-C 4.0mmol/L3.2mmol/L HDL 1.0mmol/L 1.0mmol/L Smoking - + Diabetes - - 10-yearCVDrisk 8% 7%

Patient1CasePatient2RiskcalculatedbasedontheFraminghamHeartStudyRiskScore10-yearriskofsufferingaheartattackorangina,ordyingfromheartdisease多种危险因素内科医师健康研究-50岁以上健康男性获益首次心肌梗死44％P<0.00001100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组年龄RR50-590.5860-690.4670-840.4950岁以上人群明显获益NEnglJMed1989,321:129-35N=22071,ASA325qodvs.Placebo,5yrs女性健康研究–45岁以上健康女性高血压人群获益患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrsHOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP<90mmHg

高血压患者长期使用阿斯匹林的顾虑

是否可以增加消化道的风险？是否可以增加脑血管出血风险？获益及风险评估？一级预防—荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；ASA75-500mg/d基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√HOT:亚组获益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件数/1000病人年事件数/1000病人年肌酐增高、基线SBP>180mmHg、基线DBP>107mmHg亚组显著获益HOT–阿司匹林与出血78532302致命性出血所有胃肠道颅内其他840P=NS出血例数12970723412122312非致命性出血所有胃肠道颅内其他120600出血例数P<0.001P=NS阿司匹林未导致控制良好的高血压患者致命性、颅内出血增加HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.PlaceboPHS:小剂量阿司匹林安全性良好阿司匹林安慰剂P=NSNEnglJMed1989,321:129-35出血性卒中和胃肠道不良事件发生率未增加患者比率（%）WHS:小剂量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰剂P=NSP=NS%出血性卒中胃肠道不良事件出血性卒中和胃肠道不良事件发生率未增加患者比率患者比率HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14阿司匹林的获益远远大于风险心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月指南推荐对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林（ESH2003）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）高血压患者，血压控制稳定(<150/90mmHg)，合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识2005）高血压人群如何使用阿司匹林？阿司匹林在人群的使用应当规范：1、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？）2、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？3、痛风的患者是否能用阿司匹林？4、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。阿司匹林治疗需要考虑的问题NEnglJMed2005,352:1295HOT,1998WHS,2005PPP,2001汇总0.20.51.02.05.0阿司匹林更好安慰剂更好试验女性卒中相对危险RR=0.81(0.69-0.96)P=0.01Women’sHealthStudyn=19934;100mg/次,1次/隔日

HOT,1998WHS,2005PPP,2001汇总0.20.51.02.05.0阿司匹林更好安慰剂更好试验女性心肌梗死相对危险RR=0.99(0.83-1.19)P=0.95WHS

IschemicStroke,andMI

bySmokingStatusMajorCVEvent*=NonfatalMI,NonfatalStroke,CardiovascularDeathWHS研究提示：

女性患者如长期服用阿斯匹林

1、大量吸烟的患者应当坚持每日一次。2、或者增加阿斯匹林的剂量已保证有效的抑制血小板集聚。高血压人群如何使用阿司匹林？阿司匹林在人群的使用应当规范：1、注意性别不同，服用的剂量可能不同1最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？）3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？4、痛风的患者是否能用阿司匹林？5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%拜阿司匹林

溶解位置－小肠高质量阿司匹林

只有在一定PH下才溶解0拜阿司匹灵国产肠溶阿司匹林1国产肠溶阿司匹林2国产肠溶阿司匹林3体外酸性环境中的溶出率%酸性环境中容出率为国产肠溶阿司匹林4国产肠溶阿司匹林5中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较拜阿司匹林

肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜

痛风胆囊炎胆结石发作溃疡病发作心力衰竭哮喘发作猝死心绞痛、心肌梗死女性更年期潮红Midnight6p.m.6a.m.NoonSLEEP各种疾病或事件发生的高峰时段脑卒中骨关节炎疼痛午夜6pm中午6am甘油三酯胆固醇胰岛素体温FEV1促甲状腺激素红细胞血红蛋白自然杀伤细胞活性血粘度血小板粘附儿茶酚胺睾酮醛固酮皮质素促卵泡素，促黄体素促肾上腺皮质激素嗜酸性细胞褪黑激素催乳素淋巴细胞血小板白细胞磷酸酯酶尿酸人体内多种物质分泌高峰时间SmolenskyMHetal.ClinFocus1997;Suppl:1-15高血压人群如何使用阿司匹林？阿司匹林在人群的使用应当规范：1、注意性别不同，服用的剂量可能不同2、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？）3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？4、痛风的患者是否能用阿司匹林？5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。plateletsnucleatedcellsAAAAPGEPPGEP(COX-1)(90%)TXA2platelet-aggregationthrombusformation(COX-2)(70%)PGI2ASARofecoxibRoleofCOX-1(platelets)andCOX-2(vascularcells,monocytes/

macrophages)inplatelet-dependentthrombusformation

COX-2?

(10%)不可逆可逆结合阿司匹林与布洛芬竞争作用机理Catella-LawsonFetal.NEnglJMed.2001;345:1809-1817.ConcomitantNSAIDs阿司匹林&布洛芬FDAWarning1、合并用布洛芬可能会影响阿司匹林防治心脑血管疾病的疗效2、先服阿司匹林后5h再服用布洛芬不会对阿司匹林的疗效产生影响。3、偶服一次布洛芬对阿司匹林的疗效不会造成影响，因为阿司匹林需要长期服用。

高血压人群如何使用阿司匹林？阿司匹林在人群的使用应当规范：1、注意性别不同，服用的剂量可能不同2、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？）3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？4、痛风的患者是否能用阿司匹林？5、阿司匹林最佳的剂量及最佳的剂型。分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40--44%在S3段分泌后重吸收。

机制：低剂量水杨酸：与尿酸在肾小管竞争性排泄大剂量水杨酸：在肾小管抑制尿酸重吸收

阿司匹林对肾脏排泄尿酸的双向作用

very-low-dose(mini-dose)：血小板聚集抑制剂。60mg/day对肌酐、尿酸无明显影响。300mg/day应用2周后有肌酐及尿酸清除率的降低，停用1周后尿酸清除率可以恢复。Ref:EffectofminidoseaspirinonrenalfunctionandrenaluricAcidhandlinginhealthyyoungadults.LouthrenooW,KasitanonN,WichainunR,SukitawutW.JClinRheumatol.2002Dec;8(6):299-304.高血压人群如何使用阿司匹林？阿司匹林在人群的使用应当规范：1、注意性别不同，服用的剂量可能不同2、最佳的服用时间（早、晚？餐前、餐后服用？）3、一些药物是否可能会影响阿司匹林作用？4、痛风的患者是否能用阿司匹林？

5、阿司匹林最佳的剂量及最