宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展

宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌保存生育功能的治疗越来越受到关注年轻患者在治疗的同时，应考虑保存功能2021/1/122发病率逐年上升世界范围内50万/年新发病例开展中国家占80%中国万/年新发病例占世界宫颈癌发病率1/3年轻化从平均60岁开展为平均50岁最年轻的14--17岁宫颈癌的发病趋势2021/1/123宫颈癌发病的高危因素感染〔16、18型〕2.性因素初次性生活早性伴侣多性混乱性卫生不良性病史3.早婚早育，多产多孕4.宫颈腐败、宫颈不典型增生者5.丈夫精液〔精胺、亚精胺〕阴道厌氧菌代谢产物〔正丁酸〕6.其他吸烟〔主动/被动〕HIV、HSV-2感染免疫功能低下家族患病史2021/1/124个体化人性化进步生存率的前提下保证生活质量年轻患者保存生育功能中年患者保内分泌阴道功能老年患者治疗为主防治并发证宫颈癌处理原则设法2021/1/125宫颈浸润癌

处理原则根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医院医疗技术程度及设备条件综合考虑，制定治疗方案，选用适宜措施，重视个体化及首次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助化疗，亦可根据详细情况配合应用无技术人员和相应诊治设备条件的单位应及时转诊上级或专科医院。2021/1/126宫颈癌保存功能的治疗宫颈癌保留生理功能的治疗12宫颈癌保留神经功能的治疗3宫颈癌保存生育功能的手术2021/1/127宫颈癌保存生理功能的治疗宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护根治性放疗卵巢移位根治性手术卵巢移位2021/1/128巨块型宫颈癌(≧4Cm)需要术前化疗腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、粘液性腺癌组织学分化差、脉管浸润、颈管深肌层、宫旁转移、淋巴转移需术后化疗晚期或复发性宫颈癌需要化疗减轻病症，延长生存期宫颈癌化疗对卵巢功能的保护2021/1/129随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势随着化疗后患者的生存率进步,人性化治疗理念越来越受到重视如何对患者的卵巢功能进展保护,改善患者的生活质量,已成为妇科肿瘤临床关注的热点。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护2021/1/1210化疗药物对女性患者的卵巢具有细胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出现更年期综合征和不孕,严重影响年轻女性患者生活质量和自信心。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护2021/1/1211卵巢功能损害和早衰〔ovarianprematurefailure,POF〕是化疗的一个重要长期副作用，如何减少化疗对卵巢功能的影响尚在研究中。由于原始卵泡的数目在胚胎时期就已经固定而不能再生，化疗药物对于卵巢的损伤是有时是不可逆的。具有明显性腺毒性的药物主要是烷化剂类。化疗药物对卵巢损伤的主要靶细胞为颗粒细胞，进一步使卵泡过早排空和导致卵巢早衰。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护2021/1/1212动物实验显示GnRHa可以保护雌鼠的卵巢功能不受化疗药物的损害，当雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa可以抑制鼠卵巢细胞上的促性腺激素释放激素受体，通过阻断卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。其作用旨在使卵巢处于静止状态,抑制卵泡聚集,使卵巢避开化疗敏感期,以保护更多的始基卵泡。另外,GnRHa还可使卵巢处于相对静止状态,减少部分血流,从而减

少部分药物浓度宫颈癌化疗对卵巢功能的保护2021/1/1213化疗前评估；检测性激素程度，彩超查卵巢大小GnRHa的使用——对于GnRHa+化疗的患者，须于化疗前14日开场使用GnRHa，每28天应用一次，至化疗完毕后停顿使用。宫颈癌化疗对卵巢功能的保护2021/1/1214放疗所致卵巢功能损伤是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性损伤适用于年轻晚期宫颈癌患者放疗前先将卵巢移位在两侧结肠旁沟，使卵巢防止放疗损伤手术方法采用腹腔镜下卵巢移位根治性放疗卵巢移位2021/1/1215适用于要求保存卵巢的宫颈癌患者，防止术后合并预后不良的高危因素术中将卵巢移位在两侧结肠旁沟，目的是防止术后放疗损伤卵巢功能根治性手术卵巢移位2021/1/1216宫颈癌根治术保存神经功能2021/1/12172021/1/12182021/1/12192021/1/12202021/1/12212021/1/1222宫颈癌保存生育功能2021/1/1223保存生育功能的治疗是一种新的理念治疗方法、技术、适应方面存有争论预后、生育情况处在临床研究阶段保存生育功能的利弊有待循征医学证实需要患者、家属、医生三者共同理解和配合宫颈癌保存生育功能2021/1/1224宫颈癌保存生育功能的治疗包括：宫颈锥切：适用于原位癌、Ia1期根治性全子宫切除术后行IVF根治性宫颈切除术，适用于Ia2-Ib1期宫颈癌保存生育功能2021/1/1225宫颈锥切宫颈锥切手术有180年的历史目前在诊断和治疗上应用越来越广泛方法：冷刀锥切、Leep锥切、电刀锥切宫颈癌保存生育功能2021/1/1226锥切本卷须知：★切除宽度病灶外，锥高2～★切除鳞柱交界〔因年龄而宜〕★锥体大小依病灶范围而定★注意手术后出血、术后感染子宫穿孔，宫颈狭窄2～宫颈癌保存生育功能2021/1/1227子宫颈广泛切除术〔Trachelectomy〕※1994年法国Dragent介绍对早期癌Ia，Ib1行子宫颈广泛切除术〔Trachelectomy〕加淋巴清扫手术。※部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。※骶韧带，主韧带和阴道各2cm※切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合※保存子宫及输卵管，卵巢。※手术后12个月内妊娠分娩率37%。2021/1/1228LVRT手术指征：

1、渴望生育的年轻患者

2、FIG0分期Ia2、Ib1期

3、宫颈病灶≤2cm4、鳞癌或腺癌

5、患者无不育因素

6、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润

7、未发现区域淋巴结有转移子宫颈广泛切除术〔Trachelectomy〕2021/1/1229

术前评估：

1、临床分期确切病理诊断准确

2、术前诊断性刮宫或颈管搔刮如腺癌要排除内膜癌

3、CT、MRI测量宫颈病灶大小评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系有报道准确率96%4、肾、输尿、B超或静脉肾管造影子宫颈广泛切除术〔Trachelectomy〕2021/1/1230根治性宫颈切除手术有两种方法1、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫2、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫子宫颈广泛切除术〔Trachelectomy〕2021/1/1231

手术步骤：先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫腔镜下探查腹盆腔在盆腔侧壁剪开后腹膜暴露髂血管区依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫2021/1/1232切除所有淋巴结送冰冻切片病检证实盆腔淋巴结无转移后行阴式宫颈广泛切除术阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫2021/1/1233经腹的宫颈广泛切除术2021/1/1234经腹特点：全部手术步骤都经腹完成保存子宫动脉上行支应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连应用补片预防宫颈内口松弛应用补片维持子宫的正常位置2021/1/1235值得讨论的几个问题 子宫体血的保存宫颈成型的方法宫颈外口粘连的预防宫颈内松弛的预防子宫正常位置的维持2021/1/1236Shepherd报道LVRT有效情况30例早期宫颈癌，对18例〔60%〕所切除的宫颈上没有残留病灶患者，术后平均随访23个月无1例复发，13例要求妊娠8例〔61%〕获得妊娠，共14次，9例活娩其中7例早产〔25～36周〕1例35周出现胎盘早剥,1例18周晚期流产ShepherdJBrJobstetGynaecol1998,105:912-916有效情况阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫2021/1/1237Covens报道LVRT32例Ia～Ib期≤2cm病灶宫颈癌

13例平均13月内怀孕一年内的妊娠率37%2年的复发率5%

CovensACancer,1999,86:2273-2279有效情况2021/1/1238上海肿瘤医院报道、09期间62例宫颈癌IA1-IB1经腹行宫颈广泛切除术保存生育的情况IB1=36.(5例部分肿块〉2cm)IA2=7IA1=16〔其中淋巴血管进犯1例既往锥切切缘阳性者15例〕

中位年龄：29.5岁(11–41岁)8例(12.9%)腺癌

50例(80.65%)鳞癌1例(1.61%)腺鳞癌

3例(4.84%)葡萄状肉瘤

术后10患者愿意受孕，2例已经成功怀孕〔其中1例已分娩，1例怀孕中〕中位随访时间：22.8月

影响受孕主要因素宫颈狭窄术后性生活和妇科疾病社会和家庭因素2021/1/1239湖南省肿瘤医院2004年5月～年5月30例随访至今4例怀孕，行人工流产2例，剖宫产1例，孕10周一例，复发死亡2例21岁Ib2期患者治疗后7个月复发有效情况2021/1/1240小结宫颈原位癌、Ia1期宫