一氧化碳中毒

一氧化碳中毒概述急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning,ACOP)是急性中毒死亡的最主要原因。一氧化碳(carbonmonoxide,CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。临床表现中毒程度的协同因素：CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症临床表现——神经系统(1)中毒性脑病：大脑弥漫性功能和器质性损害。全脑症状：不同程度的意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫等。局灶表现：如偏瘫、单瘫、震颤等。(2)脑水肿：意识障碍，呕吐，颈抵抗，眼底检查可见视乳头水肿。(3)脑疝：昏迷，呼吸不规则，瞳孔不等圆，光反射消失。临床表现——神经系统(4)皮层盲：双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起。①双眼视力减退或黑蒙；②瞳孔光反射存在；③精神状态较好。(5)周围神经损害：约1-2％中重度患者在神志清醒后出现周围神经损害，如面神经麻痹、喉返神经损伤等，少见长神经损伤。(6)皮肤植物神经营养障碍：少数重症患者在四肢、躯干出现红肿或大小不等的水泡并可连成片。临床表现——呼吸系统(1)急性肺水肿：呼吸急促，口鼻喷出白色或粉红色泡沫，双肺大水泡音。(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：①气促、紫绀、烦燥、出汗。②呼吸窘迫：呼吸频率>30次／min；③低氧血症：PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<200mmHg；④肺x线片显示双肺纹理增多，边缘模糊，可有斑片状阴影；⑤肺动脉楔压(PAWP)<18mmHg或临床排除左心衰竭。临床表现——泌尿系统(1)肾前性氮质血症：呕吐、入量不足、脱水、尿量减少和血压降低等引起，血尿素氮(BUN)和肌酐(Ser)升高，尿量减少。可以发展为急性缺血性肾小管坏死。(2)急性肾衰竭：肾血容量不足等肾前性因素持续作用导致肾脏长时间缺血、缺氧；并发横纹肌溶解综合征导致血(肌)红蛋白尿对肾脏的损害。临床表现——循环系统、休克少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰的发生率极低。休克：表现为血压低、脉压差缩小，脉搏细数，四肢末梢湿冷，皮肤苍白，毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等。临床表现——并发症横纹肌溶解综合征：昏迷期间肢体或躯干较长时间压迫，造成受压肌肉组织缺血坏死，释放大量肌(血)红蛋白、钾等进入血液，经肾脏排泄，引起急性肾衰竭。患肢剧痛、麻木、感觉减退或消失，肿胀、皮肤磁白色或暗紫色，末梢动脉搏动减弱或消失。脑梗死：中重度患者，多见于高血压、糖尿病、高脂血症的患者。脑出血：中重度患者。癫痫实验室检查血HbCO测定：对于诊断ACOP有重要参考意义。患者血HbCO浓度与其临床表现往往不一致。在室内用煤气炉做饭，CO浓度可达115mg/m31个正在吸烟者排出的CO可达460-575mg/m3实验室检查血清酶学检查：当患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。血清酶测定：CPK、LDH、AST、ALT在心、肺、肾、脑、骨骼肌、胃肠道等组织内含量增高，ACOP时可达到正常值的10-1000倍。增高程度远远超过急性心肌梗死。肾功能实验室检查动脉血气分析：低氧血症：PaO2最低可至20-30mmHg。酸碱平衡失衡：低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，引起代偿性肺过度通气，导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒。长时间低氧血症，使组织内无氧酵解增强，产生大量有机酸，出现代谢性酸中毒。如合并呼吸抑制，肺间质水肿和肺泡水肿出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。辅助检查心电图脑电图：无特异性改变，轻度ACOP可见局部(额叶多见)θ、δ慢波增多为主，中重度患者慢波弥漫性增多、呈广泛中重度异常。辅助检查颅脑CT轻、中度患者可有或无异常改变。重度患者约60％-80％早期表现为脑水肿，双侧大脑白质弥漫性低密度，灰白质界限不清，脑室缩小或脑沟脑池变窄，双侧苍白球对称性低密度灶。脑水肿消失后仍可见苍白球及脑白质低密度影像，为苍白球软化灶和脑白质脱髓鞘，可伴有脑萎缩，少见合并脑梗死。CT改变与病情程度及发生迟发脑病的相关性尚无有说服力的研究。辅助检查MRI：早期双侧苍白球长T1、T2，双侧大脑半球白质等T1、稍长T2，DWI及FLAIR为稍高信号或高信号。偶见内囊、大脑脚、黑质、海马异常信号。晚期半卵圆中心、侧脑室周围长T1、T2，FLAIR高信号，脑室扩大、脑沟增宽脑萎缩征象。治疗院前急救：转移患者到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。现场氧疗：高流量、高浓度鼻导管、面罩、呼吸机、便携式高压氧舱采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。治疗早期抢救：气道管理、血压支持、纠正酸碱和水电解质失衡，合理脱水、纠正肺水肿和脑水肿等。当持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不能改善时，应及时行气管插管。治疗高压氧治疗：可以迅速解离HbCO，促进CO排除。推荐高压氧治疗压力0.20-0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。顽固性低氧血症：在氧疗后仍然不能纠正低氧血症(SO2<90％，PO2<60mmHg)，应积极寻找原因，如吸入性肺炎、气道梗阻等，特别警惕ARDS。确诊ARDS后在积极治疗原发病基础上首选机械通气。顽固性低氧血症患者在高压氧治疗前进行评估，生命体征不平稳暂不进舱。治疗亚低温治疗：“选择性脑部亚低温”即通过颅脑降温使脑温迅速下降并维持在亚低温水平(33-35℃)，肛温在37.5℃左右。降低脑耗氧量，减少脑血流量，抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。推荐对昏迷患者可早期应用亚低温治疗，昏迷未清醒患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程不宜过快。药物治疗糖皮质激素：

急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素，尚不能作为常规治疗手段。缺乏大样本研究。抗炎作用，在炎症初期抑制毛细血管扩张，减轻血管内皮细胞水肿和血管内膜炎症，从而改善脑的血液循环；提高中枢神经系统的兴奋性，减轻对神经细胞的损伤；促进肺间质液体吸收，促进肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质缓解支气管痉挛，抑制肺纤维化等；有效抑制体内自由基的生成。药物治疗脱水药物：推荐早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；以下情况慎用或不用：合并心源性肺水肿、肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；可以使用髓襻利尿药；脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。药物治疗神经节苷脂：临床尚无足够循证医学证据支持ACOP急性期使用。抗血小板聚集药物：中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病等基础病及高龄患者应常规服用。依达拉奉：早期应用对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。纳洛酮：不推荐纳洛酮作为急性期常规用药。吡咯烷酮类：毗拉西坦、奥拉西坦和普拉西坦，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，未见不良反应报告，可在急性期临床使用。预后重度ACOP预后：昏迷合并脑水肿、肺水肿、休克、上消化道应激性溃疡出血等。(1)痊愈：大部分患者于1-3d内意识逐渐恢复，智力和肢体活动恢复。可于1-2周内恢复工作，不留后遗症。(2)遗留后遗症：部分患者在数天或十数天内恢复神志，但遗留偏瘫、失语、颅神经损伤以及症状性癫痫、精神症状等神经精神后遗症。(3)意识障碍：少数患者大脑皮层广泛损伤而皮质下功能尚存，为去皮层状态。丘脑或脑干网状结构病损的患者表现为无动性缄默或醒状昏迷。(4)迟发脑病(5)死亡：极少数患者最终死于脑疝、肺水肿、休克、严重感染、ARDS、急性肾功能衰竭和多器官衰竭。一氧化碳中毒迟发脑病CO中毒迟发脑病(Delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning)指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。流行病学与病因机制发病率：国外报道发病率20％-60％；国内报道本病发病率约为0.2％-47.3%，重度ACOP患者可达10％-40％。发病年龄：>40岁为常见发病年龄，但<40岁者亦不鲜见。发病过程有一个明显的假愈期，其病理改变为大脑半球广泛脱髓鞘，与播散性脑脊髓炎和多发性硬化病理改变十分相似。很有可能是脑损伤后CNS免疫反应中免疫细胞的激活过程所致。专家共识：以下因素容易发生迟发性脑病：(1)年龄在40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。临床表现假愈期：急性期经抢救治疗神志恢复，症状改善，经过一段时间(多为2-3周)看似正常，称假愈期。据统计87％的患者发生在ACOP后的1个月内，少数患者可短到1-2d，个别患者长达2-3个月。发病过程：多数亚急性起病，症状以记忆力减退、反应迟钝、淡漠、不语和精神行为异常最为常见。大部分患者病情在ACOP后2周左右发展到高峰，少数在2-3d内迅速发展到顶峰，极少数患者发病过程>4周。临床表现①认知障碍：以痴呆为主，不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失，注意力涣散，反应迟钝，思维障碍，缄默不语，生活不能自理，严重时可呈木僵状态。②锥体外系症状：表情呆滞、面具脸、摸索、慌张步态，四肢肌张力增高显著而震颤不明显。个别患者表现出肌张力异常综合征、多动和扭转痉挛，偶见肢体徐动。③精神症状：行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉。④去皮质状态⑤局灶性神经功能缺损辅助检查颅脑CT：脑白质密度减低，最常见部位是半卵圆中心和侧脑室旁，其次胼胝体、额叶皮层下U形纤维、外囊。基底节可有对称性低密度灶。部分病程较长的患者可出现脑萎缩。MRI：可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。除两侧苍白球的异常高信号病变外，双侧皮质和白质的高信号病变，可见基底节、脑室周围和半卵圆中心白质对称性长T2WI信号，累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊及内囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。治疗对症支持高压氧(HBO)治疗：目前国内广泛采用HBO治疗。目前缺乏RCT研究，间断治疗方法值得探讨。药物多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效，未见不良反应报告，可以应用于迟发脑病。糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程，目前尚缺乏循证医学证据，迟发脑病长期卧