异常子宫出血诊治

相关概念■

正常月经：

周期：24-35天

经期：2-7天

平均失血量：20-60ml■

常见概念：

异常子宫出血（AUB）

月经过多（Menorrhagia)

功能性子宫出血（DUB）

重度子宫出血（Heavymenstrualbleeding)第一页，共48页。AUB(异常子宫出血）的定义20105年华盛顿会议达成的国际共识■

AUB：任何偏离正常月经频率、周期、

经量以及经期的子宫出血■

诊断：通过月经史的诊断

以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景第二页，共48页。DUB定义（国际）§

美国：没有器质性病变的无排卵性出血；

出血来源于子宫内膜，排除器质性病变§

欧洲：过多的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短），

排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。第三页，共48页。DUB定义（中国）■中华妇产和学（2005，曹泽毅，第2版）§

功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血§

经期出血量过多及持续时间长（menorrhagia)、和间隔时长时短

不过预计、或出血量不多便淋漓不止

§

强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统——下丘孕育——

垂体——卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫

内膜局部调控功能的异常第四页，共48页。AUB定义中国指南2014◆月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5ml第五页，共48页。AUB分类——按发病原因的新分类系统PALM－COEIN系统AUB

结构原因

（PALM）

子宫内膜息肉（AUB-P）

子宫腺肌病（AUB-A）

子宫肌瘤（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）非结构原因★

（COEIN）

全身凝血功能障碍（AUB-C）

排卵功能障碍型（AUB-O）

子宫内膜型（AUB-E）

医源性（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）★现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB第六页，共48页。AUB分类中国2014——按发病进程提出了新术语慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者第七页，共48页。（一）

AUB-P（Polyp)临床表现及诊断临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血第八页，共48页。AUB-P治疗观察随诊：适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险第九页，共48页。（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经第十页，共48页。（二）AUB-A治疗药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC(雌孕激素联合的短效口服避孕药）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内节育系统）近期无生育要求、子宫小于孕周8周者可放置LNG-IUS；

对子宫大小大于8孕周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用

手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定第十一页，共48页。COC用于治疗AUB-A有效性：长期服用可有效控制腺肌病的相关症状作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发中华妇产科杂志，2013.48（3）：223-6第十二页，共48页。GnRH-a用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3第十三页，共48页。LNG-IUS用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用第十四页，共48页。（三）AUB-L临床表现及诊断临床表现：子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：可经盆腔B超、宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查第十五页，共48页。（三）AUB-L治疗药物治疗：以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等第十六页，共48页。（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因第十七页，共48页。（四）AUB-M治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗第十八页，共48页。口服孕激素和LNG—IUS对子宫内膜增生的荟萃分析转化率口服孕激素LNG—IUS复杂型增生66%92%P<0.01单纯型增生89%

96%P＝0.41非典型增生69%90%P＝0.03结果提示口服孕激素对子宫内膜增生的转化率低于LNG—IUS第十九页，共48页。左炔诺孕酮宫内节育系统——子宫局部浓度高，抑制子宫内膜■相比口服单孕激素避孕药：

子宫内膜和肌层的孕激素浓度高

子宫局部作用更强，对子宫内膜的抑制作用突出第二十页，共48页。（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因第二十一页，共48页。（五）AUB-C临床表现及诊断诊断：须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：（1）初潮起月经过多（2）具备下述病史中的1条：既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤每月1～2次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史第二十二页，共48页。（五）AUB-C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血药物治疗：妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）第二十三页，共48页。（六）AUB-O●持续无排卵

出血机制—HPO轴功能异常

—雌激素持续刺激内膜，缺乏周期性孕酮对抗

—雌激素突破若撤退性出血

病因—青春期/绝经过渡期—PCOS—甲低

—高PRL血症—精神压力—肥胖、厌食、减肥或过度运动—甾体激素、吩噻嗪和三环类抗抑郁药等药物引起●黄体功能不足

引起经间出血第二十四页，共48页。（七）AUB-E临床表现及诊断临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致第二十五页，共48页。子宫内膜原因（AUB-E）■AUB有周期规律可循，证明正常排卵，又无其他明确病因■可能机制是子宫内膜局部止血机制异常引起

缺乏血管收缩因子（ET1和PGF2a)

纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进

促血管扩张物质产生过多（如PGE2和PGI2）■其他：如子宫内膜炎和感染、局部炎性反应异常，如子宫内膜局部血管形成异常■无特异诊断方法：需在有排卵的基础上排除其他明确异常后确定第二十六页，共48页。（七）AUB-E治疗药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者（3）短效口服避孕药（COC）（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用20～21天手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术第二十七页，共48页。AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择作用机制减少月经出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制内膜增生95%氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宫内膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生83%子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术月经出血的器官摘除100%第二十八页，共48页。NICE指南推荐：左炔诺孕酮宫内节育系统是月经过多的药物治疗的首选用药1、月经过多患者如无激素治疗禁忌，则按如下顺序选择用药：∨首选长期使用（至少12个月）左炔诺孕酮释放的宫内节育器（LNG－IUS）（A）∨氨甲环酸或甾体类抗炎药（NSAIDs)(A)

或复方口服避孕药（COCs)(B)∨从月经周期第5-26天每天服用15mg炔诺酮或长效避孕素2、妇女不能进行激素治疗，则选用氨甲环酸NSAIDs(D)第二十九页，共48页。（八）AUB-I临床表现及诊断可包括以下临床表现：避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*)使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因第三十页，共48页。（八）AUB-I治疗有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询第三十一页，共48页。短效口服避孕药出血的定义■Bleeding突破性出血

每天使用需要超过一片卫生巾■Spotting点滴出血

每天使用一片卫生护垫■Withdrawalbleedingperiod撤退性出血

停药七天后出血第三十二页，共48页。第三十三页，共48页。Ｍirena使用者的出血模式◆20%第一个月出血>8days◆3%在3月时出血延长◆17%在上环一年闭经至少3个月◆81%患者在上环后6个月对出血类型满意◆如果严重出血超过6个月提示

—和肌瘤、息肉或环移位有关

—更换Ｄataonfile,BayerScheringPharmmaDeJongeetal.Contraception2007Ronnerdagetal.Contraception2007第三十四页，共48页。对于左炔诺孕酮宫内节育系统不规划出血的处理方案除外嵌顿、下移等所致充分咨询，无需特殊治疗药物治疗，强烈要求治疗者第三十五页，共48页。（九）AUB-N临床表现及诊断临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长诊断：动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查第三十六页，共48页。AUB病因诊断流程

AUB

规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南第三十七页，共48页。AUB病因诊断流程

月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经

规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---第三十八页，共48页。评估与处理急性月经过多国际专家共识——治疗方案选择抗纤溶药激素治疗热球治疗诊刮术（D＆C）/宫腔镜（青少年使用）内膜切除术（无生育要求者）子宫动脉栓塞术（无生育要求）重组凝血因子Vila(危及生命，保留子宫）激素治疗短效口服避孕药孕激素第三十九页，共48页。大剂量雌激素止血（子宫内膜生长修复法）□止血快□适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者□给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平■戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg■结合■雌激素（CEE）小时■苯甲酸雌二醇2mg,每4-8小时肌肉注射一次□血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退□口服雌激素止血已少用第四十页，共48页。口服孕激素止血（内膜脱落法——药物刮宫法）□目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血□方法：黄体酮20mg/日，1M，3天

安宫黄体酮10mg/日，5-10天

达芙通10mg,Bid,10天

黄体酮胶囊100mg,Bid,10天□停药后撤退出血如月经量，2-3天量多，一周血止□注意：■黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止■撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl,方可使用■在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量■如估计内膜较厚，可用10天孕激素第四十一页，共48页。止血—内膜萎缩法内膜萎缩法：□适于：EN较厚，血色素低或一般状况较差不宜行脱落法止血者□方法：■孕激素：传统止血方法，如炔诺酮q6h-q8h;血止后可逐渐减量维持，连续20+天■第三代口服避孕药：达英－35、妈富隆、敏定偶注意：绝经过渡期内膜萎缩法无效应刮宫第四十二页，共48页。复方口服避孕药止血□同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快□适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者□第三代口服避孕药■达英－35、妈富隆、敏