子宫疤痕破裂相关因素

纲要背景疤痕子宫破裂的相关因素疤痕子宫破裂的特征疤痕子宫破裂的诊治第一页，共35页。背景世界卫生组织在80年代初提出剖宫产率不应超过15%的目标，国内1989年全国剖宫产率不断升高是国内外的共同趋势。现西方发达国家剖宫产率约30%。现我国多数医院剖宫率大约为40~60%。第二页，共35页。背景剖宫产宫壁疤痕缺损是剖宫产远期并发症之一，其发生率约为50%25%子宫破裂发生于疤痕子宫子宫破裂发生后，孕产妇死亡率为1%~13%，围产儿死亡率为74%~92%孕产妇死亡率<1%，严重并发症15%，围产儿死亡率3%~6%，窒息率6%~15%NajiO.AbdallahY,BijDVA,etal.NomenclaturetodescribeCaesareansectionscarsexaminedusinguttrasonography[J].UttrasoundObstetGynecol.2011Parant,O,[Uterinerupture,diagnosisetmanagement].JGynecloObstetBiolReprod(Paris),2012.41(6);p.803-16第三页，共35页。背景一次剖宫产，永远剖宫产已过时新挑战：剖宫产后再次妊娠孕妇分娩方式的选择：计划性阴道分娩【plannedvaginalbirthaftercaesarea(VBAC)】选择性再次剖宫产【ElectiveRepeatCaesarean】第四页，共35页。定义子宫破裂（Uterinerupture）:子宫肌层的全层断裂及浆膜层断裂伴/不伴膀胱、扩韧带的断裂。子宫裂开（Uterinedehiscence）:子宫肌层的全层断裂而浆膜层完整。第五页，共35页。子宫破裂/裂开的发生率0.2%~1%VS0.2~2.3%0.4%~0.7%VS0.8%~3.7%第六页，共35页。子宫破裂的相关因素

保护因素：前一次为顺利阴道分娩前一次成功阴道分娩孕产妇VBAC子宫破裂机率为无阴道分娩史是子宫破裂的保护因素OR=0.2%~0.6%。剖宫产前有成功阴道史是子宫破裂的保护因素OR=0.39（95%Cl0.29-0.52,P\0.00001）第七页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素1：古典式剖宫产史古典式剖宫产或子宫下段纵切口增加子宫破裂风险第八页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素2:上次剖宫产间隔时间距上次剖宫产时间<2年VBAC子宫破裂的风险是间隔时间>2年的3倍（2.8%VS0.9%）研究认为距上次剖宫产时间<2年VBAC子宫破裂的风险是间隔时间>2年2倍Stamilio研究发现距上次剖宫产时间<6个月及>6个月，VBAC子宫破裂的机率分别为0.7%VS0.9%第九页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素3：引产引产VBAC子宫破裂是自然临产VBAC的3倍（1%VS0.4%OR=2.86%）引产（尤其是前列腺素引产）增加子宫破裂风险机械性引产与疤痕子宫破裂关系的证据、资料不足第十页，共35页。

子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素3：引产方式催产素引产子宫破裂的危险为1%，前列腺素为2%第十一页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素3：催产素剂量催产素剂量>20mlU/min使子宫破裂的风险增加4倍。催产素剂量21~30mlU/minHR=3.92(95%Cl=1.06~14.552)催产素剂量31~40mlU/minHR=4.57(95%Cl=1~20.8)第十二页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素3：催产素剂量子宫破裂的风险与催产素的剂量相关催产素剂量>20mU/min及>30mU/min，子宫破裂的风险分别是2.9%和3.6%提出VBAC催产素剂量上限为20mU/min第十三页，共35页。另一研究发现1次剖宫产史人群，6832/16218（42.1%）VBAC，86%成功。自然临产VBAC成功率为86%，催产引产VBAC成功率为66%，P<0.01，两组间子宫破裂的风险无差异1.0%versus1.2%，p=0.51催产素引产及前列腺素引产的结局无差异1.4%versus1.0%,p=0.59引产并不增加VBAC子宫破裂的风险第十四页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素4：多次剖宫产≥2次剖宫产VBAC子宫破裂的风险是单次剖宫产的3倍（1.7%VS0.6%OR=3.06）有两次剖宫产VBAC应限于有成功VBAC史的孕妇多次剖宫产子宫破裂是单次剖宫产的2倍OR=2.3，95%Cl1.4-3.9foruterinerupture但有研究认为剖宫产次数与子宫破裂无关第十五页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素5：疤痕厚度疤痕愈合程度及子宫下段肌层厚度与VBAC试产成功率有关第十六页，共35页。非孕期剖宫产疤痕的测量方法疤痕缺损宽度：纵切面上无回声去基底部沿子宫纵轴方向的距离；疤痕缺损高度：纵切面上无回声区顶端到基底部的垂直距离；残存肌层厚度：纵切面上无回声区顶端到该水平面上子宫浆膜层距离；邻近肌层厚度：纵切面上无回声区朝宫底方向完整肌层厚度；疤痕缺损长度：横切面上无回声区长度第十七页，共35页。研究方法及人群方法：回顾性分析研究人群：纳入标准：单胎，有至少1次剖宫产病史。排除标准：多胎妊娠及古典式剖宫产史。研究方法：11-13周、19-21、32-34周行阴道B超。临床资料采集：剖宫产次数、产科并发症（产后出血、感染）第十八页，共35页。结论B超下疤痕的检出率为89%随着孕周增加，疤痕缺损的宽度增加1.8mm，深度及长度分别减少1.8mm及1.9mm。平均残存肌层厚度为3.6mm，在妊娠期厚度减少1.1mm。残存基层厚度与子宫破裂相关。第十九页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素5：疤痕厚度疤痕缺损越大，其随孕周发展发生变化越大。疤痕宽度、深度、长度及残存肌层厚度的OR值分别为0.516、0.887、0.904及0.702。第二十页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素5：疤痕厚度疤痕越大，子宫破裂的风险越大。OR=26.05[2.36to287.61],p<0.001第二十一页，共35页。疤痕厚度切割值的探讨孕35~40周，初产妇子宫下段肌层厚度：23mm±1.1mm(1.1mm-5.5mm),经产妇：3.4mm±2.2mm(1mm-10mm);有剖宫产史孕产1.9mm±1.4mm(0mm-9mm)CS产妇较无CS产妇子宫下段薄0.9mm残存肌层<2.3mm,子宫破裂的风险为9%。子宫下段厚度的切割值为2.3mm?2.5mm?3.5mm?缺少大标本研究孕35-40周子宫下段肌层厚度似与子宫破裂风险相关，越薄风险越大，但尚无确切割值。CS产妇较无CS产妇子宫下段薄0.9mm，残存肌层<2.3mm,子宫破裂的风险为9%，目前尚无理想的切割值。产后常规疤痕厚度检查是非必须的。第二十二页，共35页。研究方法比较单层间断缝合、双层间断缝合及单层间断缝合+连续缝合疤痕愈合情况第二十三页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素6：子宫缝合方式单层子宫缝合子宫破裂的风险是双层缝合的4倍。但由于缺乏大样本的研究，目前子宫缝合方式对子宫破裂的影响未知。另一研究认为单层子宫缝合子宫破裂的风险为双层缝合的2倍，但需要多中心、大样本研究进一步观察。第二十四页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素6：子宫缝合方式单层子宫缝合方式是子宫破裂的危险因素。单层子宫缝合影响子宫破裂围产儿的结局OR：2.89；。单层缝合是子宫破裂的危险因素。连续锁边缝合疤痕愈合较间断缝合差。单层缝合与双层缝合对子宫破裂无影响（OR1.71；95%）单层锁边缝合（而不是单层非锁边缝合）是子宫破裂的危险因素OR4.96；，P<0.001第二十五页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素7：子宫扩张缓慢第二十六页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素8：麻醉方式硬膜外麻醉增加子宫破裂风险，但需进一步观察推荐使用硬膜外麻醉。第二十七页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素9：胎儿体重胎儿体重是子宫破裂的危险因素OR2.03；第二十八页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素10：孕周预产期前VBAC子宫破裂风险较低OR0.28，孕周>40周增加子宫破裂风险第二十九页，共35页。子宫破裂的相关因素

子宫破裂危险因素11：病史剖宫产史任何宫腔操作史：刮宫、宫腔镜手术、钳产非疤痕子宫分娩时子宫破裂的危险因素有多次分娩、头盆不称、先露异常、催产素引产、巨大胎、胎盘前置、胎盘植入、外倒转术、子宫异常第三十页，共35页。子宫破裂的症状及体征胎监异常（胎心过缓、变异型心率减慢）剧烈腹痛、特别是宫缩间期持续性腹痛胸痛或肩痛，突然的呼吸短促疤痕处剧烈疼痛异常阴道流血或血尿活跃期停滞产妇心跳过速、低血压或休克胎先露扪不清楚第三十一页，共35页。持续胎监监测持续胎心监测可预测子宫破裂第一及第二产程胎心缓慢是子宫破裂的征象1、第一产程严重胎心缓慢是危险因素OR=8.2，95%confindenceinterval（Cl）2.2-31.0,P=0.0022、uterinetachysystole(OR8.0,95%Cl1.7-37.9P=0.008)第三十二页，共35页。胎监第二产程reducedbaselinevariability（OR4.2