孕产妇患者输液管理

什么是液体管理？

对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理第一页，共57页。正常成人每日体液的平衡表摄入水

排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d

气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d第二页，共57页。病理状态下体液变化特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍第三页，共57页。病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙第四页，共57页。病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩第五页，共57页。病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成第六页，共57页。第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能病理状态下体液变化特点第七页，共57页。孕产妇危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！第八页，共57页。液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量第九页，共57页。孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会进步和经济发展的敏感指标！第十页，共57页。产科出血妊娠高血压疾病羊水栓塞先心病

孕产妇的死亡的主要原因产褥期感染第十一页，共57页。一、产前患者的液体管理

第十二页，共57页。妊娠剧吐的评估和补液原则

强化助产教育，保障母婴安全首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担其次是补足总液体和补足钾再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素妊娠剧吐的评估和治疗的要点：补充量=已经丢失量+继续丢失量。第十三页，共57页。二、孕产妇出血患者的液体管理

第十四页，共57页。低血容量休克休克产前出血前置胎盘胎盘早剥产后出血宫缩乏力第十五页，共57页。第十六页，共57页。如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整第十七页，共57页。系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估第十八页，共57页。评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论第十九页，共57页。休克指数估算出血量

休克指数：心率/收缩压

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）不论病人血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压第二十页，共57页。方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案第二十一页，共57页。方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血第二十二页，共57页。方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”第二十三页，共57页。容量治疗成分输血:浓缩红细胞供Hb维持在7~8g以上胶体液晶体液新鲜冰冻血浆---补充凝血因子输血小板:Plt<5万升压药:首选多巴胺注意纠正酸中毒:正确使用5%NaHCO3防治心衰:西地兰0.2~0.4mg静脉注射注意电解质平衡:监测生化、血气结果抗休克第二十四页，共57页。三、心衰孕产妇患者的液体管理

第二十五页，共57页。心衰液体管理过程中的注意事项1、严格限制输液速度：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。2、密切监测：尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。第二十六页，共57页。3、负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正4、称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右第二十七页，共57页。5、严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml24小时补液量宜控制在<800ml24小时尿量>补液量+800ml每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定：间质性肺水肿应负500－1000ml肺泡性肺水肿应负1000－1500ml极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500－2000ml。第二十八页，共57页。

6、利尿剂的使用：剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。7、利尿治疗的目标：是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）第二十九页，共57页。三、孕产妇常用药品使用注意事项

第三十页，共57页。1、催产素通用名：缩宫素注射液适应症：用于引产、催产或宫缩乏力引起的产后出血，了解胎盘储备功能（OCT）。规格：1ml：10单位用法用量：2.5u的缩宫素加入5％的GS500ml，配成0.5％的浓度静滴根据宫缩和胎心情况调节滴速，直至达到有效宫缩。不良反应：恶心呕吐、心率加快或心律失常。大剂量应用可引起高血压或水滞留。第三十一页，共57页。★护理要点：

1、严格掌握药物的适应症和禁忌症，了解引产目的。

2、引产前应测孕妇的血压，听胎心，查宫颈、宫口、先露等情况。

3、操作方案：先用5%葡萄糖液静脉滴注，调整滴速后加入催产素混匀。

4、引产宜从低浓度、慢速度开始，常用浓度为0.5%，滴速开始一般为8滴/min，根据子宫收缩情况，每30～60min调节1次滴速，一般每次增加4～6滴/min，最快滴速不超过40滴/min，最大浓度不超过1%。

第三十二页，共57页。★护理要点：

5、引产时匀速滴入，若擅自加快速度可造成过强宫缩、胎儿窘迫甚至子宫破裂等严重后果。

6、引产期间密切观察宫缩的频率、强度与持续时间和胎心情况等，并记录。如发现10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或子宫呈强直性收缩，以及出现血压升高，胎心异常等情况，应立即停止引产并报告医生，以防发生胎儿宫内窘迫或子宫破裂。

7、催产素引产，一般在白天进行，一次引产用液以不超过1000ml为宜，不成功时第二天可重复或改用其他方法。第三十三页，共57页。2、硫酸镁

适应症：用于治疗早产和妊娠期高血压疾病。规格：10ml：2.5g用法用量：25%硫酸镁30～40ml加入5%GS500ml中，以每小时1～2克静脉滴注，每日总剂量20-25g，直至宫缩停止。药理作用：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩的活性，能抑制子宫收缩。第三十四页，共57页。

★不良反应：1、潮热、出汗、口干、快速滴入可出现恶心呕吐、心慌、头晕，减慢滴速症状可消失。2、肾功能不全、剂量大时可发生血镁积聚而发生中毒，表现为反应迟钝、腱反射消失、呼吸抑制及心跳停止。(正常孕妇血清镁离子浓度0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为1.7～3mmol/L，若血清镁离子浓度超过3mmol/L，即可发生镁中毒）。3、长期使用可引起便秘。4、少数病人出现低血钙和肺水肿。第三十五页，共57页。★护理要点：1、用药前告之：药物名称，主要的作用及用药时可能出现的不适(如面部潮热感、头痛等)，勿自行调节滴数。

2、用药前及用药过程中做好监测：膝反射、呼吸、尿量。3、用药过程中加强巡视：注意观察输液滴数是否正确(不超过40滴/分)，药物的疗效(宫缩频率、强度、阴道出血情况)和不良反应，若出现胸闷、胸痛、呼吸急促应警惕肺水肿的发生，及时告知医生。第三十六页，共57页。★护理要点：4、长期用药过程中要掌握血电解质的监测情况。5、备好中毒时的解毒剂：10%葡萄糖酸钙。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉注射时宜在3分钟以上推完。6、护理记录内容：液体静滴情况，病人的膝反射、呼吸、尿量情况及相关的病情。第三十七页，共57页。3、盐酸拉贝洛尔

适应症：用于各种类型高血压规格：50mg/片药理作用：为肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法用量：口服，100mg/次，2次/日，根据疗效调整，维持量

200mg～400mg/次，2～3次/日，本品宜餐后服用。

不良反应：胃肠道反应、直立低血压、心悸、眩晕、乏力、嗜睡、皮疹等。第三十八页，共57页。4、施慧达通用名：苯磺酸左旋氨氯地平片适应症：高血压及心绞痛规格：2.5mg/片药理作用：钙通道阻滞剂，直接舒张血管平滑肌，具有拮抗高血压作用。用法用量：口服，

2.5mg，每日一次，根据患者反应，可将剂量增加，最大可增至5mg，每日一次，晨服。不良反应：恶心、呕吐、头痛、头晕、心悸、皮疹、搔痒。第三十九页，共57页。5、倍他乐克

通用名：酒石酸美托洛尔片适应症：用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、甲状腺机能亢进等。规格：25mg/片药理作用：

ß1受体阻滞剂，可减弱与生理和心理有关的儿茶酚胺的作用，降低心率、心排出量及血压。用法用量：口服，治疗高血压100～200mg/次(4片―8片)，一日2次。不良反应：头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐。第四十页，共57页。6、硝酸甘油注射液

适应症：用于冠心病、心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。规格：1ml：5mg药理作用：松弛血管平滑肌，治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，血压下降可引起反射性的心率加快。用法用量：5mg硝酸甘油加生理盐水至50ml，以静脉微泵缓慢静推，根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。第四十一页，共57页。不良反应：头痛、头晕、心悸、恶心呕吐、面红及药疹。注意事项：1、过量可能导致耐受现象。2、小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时；剂量过大可引起剧烈头痛。3、如果出现视力模糊或口干，应停药。4、静脉使用本品时须采用避光措施。

第四十二页，共57页。7、乌拉地尔通用名：盐酸乌拉地尔注射液适应症：用于治疗高血压危象（如血压急骤升高），重度和极重度高压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。规格：5ml：25mg药理作用：是一种选择性α1受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用本品对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾血管阻力和肺动脉高压，对心率无明显影响。第四十三页，共57页。用法用量：50mg乌拉地尔生理盐水至50ml。以静脉微泵缓慢静推，输入速度根据病人的血压酌情调整，血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。疗程一般不超过

7天。不良反应：病人可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦燥、乏力、心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，其原因多为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失。注意事项：用药过程中，要严密监测血压，以防血压骤然下降引起心动过缓甚至心脏骤停。

第四十四页，共57页。8、佩尔通用名：盐酸尼卡地平注射液适应证：手术时异常高血压的急救处置；高血压性急症。规格：10ml：10mg药理作用：本品为钙通道阻滞剂，具有高度的血管选择性，降压时有反射性心率加快和心肌收缩性增强。用法用量：10mg佩尔加生理盐水至50ml，根据血压情况调整速度。不良反应：

1、心动过速、心悸、颜面潮红、恶心呕吐、头痛等

2、静脉炎

3、肺水肿、呼吸困难

4、麻痹性肠梗阻

5、低氧血症第四十五页，共57页。降压药物护理要点★护理要点：1、口服药要遵循口服药给药流程。2、药物静脉注射者，用药前安全告之：药物名称，主要的作用，可能出现的不适，勿自行调节滴数。3、大多降压药，均可使用输液泵，应遵循输液泵管理制度。4、密切观察用药疗效及病情变化，严密监测生命体征，重视患者的自觉症状，避免降压速度过快，而产生的不良后果。5、长期给药时，注射部位有时可出现疼痛、发红，应改变注射部位。6、静脉给药改为口服后仍应严密观察血压，注意血压的再次上升。第四十六页，共57页。四、案例引发思考第四十七页，共57页。规格：

1ml:10u适应症：用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血;了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)

用法用量：(1)引产或催产静脉滴注，一次2.5～5单位，静滴开始时每分钟不超过0.001～0.002单位，每15～30分钟增0.001～

0.002单位，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超过0.02单位，通常为每分钟0.002～0.005单位。

(2)控制产后出血每分钟静滴0.02～0.04单位，胎盘排出后可肌内注射5～10单位。

贮藏：密闭，在凉暗处(避光并不超过20℃)保存。缩宫素注射液第四十八页，共57页。不良反应：偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常。大剂量应用时可引起高血压或水滞留。禁忌：骨盆过窄，产道受阻，明显头盆不称及胎位异常，有剖腹产史，子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱垂、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长期用药无效、产前出血(

包括胎盘早剥)、多胎妊娠、子宫过大(包括羊水过多)、严重的妊娠高血压综合征。

第四十九页，共57页。注意事项:(1)下列情况应慎用:心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗、早产、胎头未衔接、孕妇年龄已超过35岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。(2)骶管阻滞时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。(3)用药前及用药时需检查及监护:①子宫收缩的频率、持续时间及强度;②孕妇脉搏及血压③胎儿心率;④静止期间子宫肌张力;⑤胎儿成熟度;⑥骨盆大小及胎先露下降情况;⑦出入液量的平衡(尤其是长时间使用者)。第五十页，共57页。7床,患者阿某，G3P1孕30+5W、子痫前期（重度）患者因“子痫前期（重度）、头痛、头晕”由外院转住我院，入院时无阴道流血、流水，胎心、胎动正常，BP180/110mmHg。护士遵医嘱给静点25％硫酸镁20ml+5％葡萄糖500ml，输液结束后病人上卫生间解小便时，自感两腿无力，跌坐在床边。再询问病人在外院情况，已静点了硫酸镁20g,24小时硫酸镁总剂量25g，检查病人表现膝反射减弱，呼吸较慢10次/分，BP120/90mmHg，即给予10％葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射。临床典型案例分享第五十一页，共57页。问题分析：1、用药前未评估病人，未检查膝反射、未定时测BP、P、R2、护士未严格控制滴速，用药后未观察病人的反应3、护士未全面掌握病人的情况第五十二页，共57页。硫酸镁是中枢神经系统抑制剂和钙拮抗剂。产科常用于治疗妊高征、前置胎盘，先兆早产、子宫强直等。规格：10ml：2.5g用法:可采用肌内注射或静脉用药（1）肌内注射：25%硫酸镁20ml（5g），臀部深部注射，每天1～2次。