急性心梗诊治进展

急性心梗诊治进展第1页/共72页急性心肌梗塞流行病学我国每年约350万人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。2012年中国城市居民主要疾病死因构成比我国急性心肌梗塞的发病率在55/10万左右。近年来发病率有上升趋势。（以杭州市1000万人口为例，每年心梗的发病率在5500例左右）第2页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第3页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第4页/共72页概念冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征急性心肌梗塞第5页/共72页冠状动脉粥样硬化性心脏病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。无症状心肌缺血心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病心脏性猝死冠心病分类第6页/共72页急性冠脉综合征

(acutecoronarysyndromes,ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA第7页/共72页急性ST段抬高型心肌梗死

(STsegmentelevationmyocadialinfarction,STEMI)1型：自发性心肌梗死2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死4a型：PCI相关心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG相关心肌梗死心肌梗死分型第8页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第9页/共72页

冠状动脉粥样硬化：占95%其它：冠状动脉栓塞主动脉夹层累及冠状动脉冠状动脉炎冠状动脉先天崎形病因第10页/共72页

诱因

常见诱因有：情绪激动或精神紧张过度疲劳过度饱餐强冷刺激手术或感染50%无诱因第11页/共72页冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成、闭塞占70％～75％严重狭窄斑块发生糜烂、侵蚀与溃疡占25％～30％许多梗死前冠状动脉狭窄程度并不十分严重发病机制第12页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第13页/共72页泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿第14页/共72页Atherothrombosis:ThrombusSuperimposedonAtheroscleroticPlaqueAdapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.第15页/共72页CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation第16页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第17页/共72页1/3无先兆症状先兆症状多在AMI前一周：

心绞痛症状：发作频繁、加重胸部症状：胸闷、气短、心前区隐痛、紧缩感消化道症状：食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀不典型症状：牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛症状先兆症状第18页/共72页典型：胸骨后压榨样疼痛，持续时间>30min，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%10%患者无疼痛，老年人多见

症状疼痛第19页/共72页占30%～50%患者，主要为急性左心衰，右室梗塞者可出现右心衰，伴血压下降心衰心律失常休克猝死其它其它症状室性心律失常多见-----前壁心梗房室传导阻滞多见-----下壁心梗泵衰竭致低血压、休克多为并发室性心律失常所致头昏，恶心、呕吐，大汗，发热，心动过速注意第20页/共72页多无特异性体征

一般体征体温上升、呼吸加快，血压下降、心功能不全及休克体征心脏体征

S1↓、奔马律、心律失常，心脏杂音、心包摩擦音

体征第21页/共72页Killip分级KillipI无心力衰竭征象轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，心源性休克KillipIIKillipIIIKillipIV重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级第22页/共72页AMI的血清心肌标记物及其检测时间----------------------------------------------------------------------

时间

Mb

cTnIcTnTCKCK-MBAST--------------------------------------------------------------------------------------出现时间h

23~43~464

6~10敏感时间d

4~8

8~12

8~12

8~12峰值时间h

12

11~24

24~48

24

16~24

24持续时间d

1~2

7~10

10~14

3~4

3~4

3~6----------------------------------------------------------------------------------

注：Mb:肌红蛋白；cTnI:肌钙蛋白I；cTnT：肌钙蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天门冬酸氨基转移酶实验室检查第23页/共72页血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第24页/共72页心电图动态演变T波高耸ST段弓背向上抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亚急性期慢性期一小时24小时1月1年第25页/共72页急性心梗的经典演变图第26页/共72页STEMI超急期（1小时以内）第27页/共72页STEMI急性期（2-3小时后）第28页/共72页STEMI24-48h后第29页/共72页陈旧性心梗第30页/共72页前壁：V3-V5下壁：II，III，aVF间壁：V1-V2正后壁：V7-V9前间壁：V1-V4后侧壁：V7-V9，V5-6，I，aVL高侧壁：I，aVL后下壁：II，III，aVF，V7-9前侧壁：V5-V6，I，aVL下间壁：II，III，aVF，V1-2心尖部：V3-V5下侧壁：II，III，aVF，V5-6，I，aVL广泛前壁：V1-V6，I，aVL右心室：V3R-V6R心梗的心电图定位所有下壁心梗均需要做18导联心电图第31页/共72页提问：此例急性心梗的定位？急性下壁、右室心肌梗死第32页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第33页/共72页急性心肌梗死的诊断症状心电图肌钙蛋白符合两项即可诊断第34页/共72页急性心包炎----所有导联累及、ST段弓背向下抬高。病毒性心肌炎----近期感冒发烧病史、所有导联累及。肺梗塞----呼吸困难、低氧血症、D二聚体明显升高。急性主动脉夹层----严重撕裂样疼痛，高血压病史。心绞痛----ST段不抬，肌钙蛋白不高。室壁瘤----心梗病史，肌钙蛋白不高，无动态变化早期复极—V3-V4弓背向下抬高，肌钙蛋白不高。Brugada综合征--右束支传导阻滞和V1－V3导联ST段抬高。肌钙蛋白不高。鉴别诊断第35页/共72页破口破口真腔假腔主动脉夹层要点：高血压病史、胸痛剧烈、累及冠状动脉时心电图改变肌钙蛋白升高、D二聚体升高。第36页/共72页急性肺栓塞要点：1、卧床或制动史；2、症状不典型、呼吸困难为主；3、D二聚体一定升高；4、心超见右心功能障碍。5、肺动脉CTA确诊第37页/共72页真正的鉴别要点只有一个......不要放过它！ONLYONE!第38页/共72页1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防Contents目录第39页/共72页心肌梗塞治疗关键迅速、完全、持续开通梗塞相关血管第40页/共72页症状识别呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞坏死在增加AMI治疗争分夺秒第41页/共72页2015中国STEMI指南诊治流程第42页/共72页STEMI的一般治疗心电监护卧床镇静通便吸氧第43页/共72页直接PCI推荐所有STEMI发病12h内或伴有新出现左束支传导阻滞IA伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12hIB发病12~24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据IIaB发病>24h，无心肌缺血，血流动力学和心电稳定患者不推荐直接PCIIIIC2015年中国STEMI指南第44页/共72页溶栓后PCI推荐溶栓后尽量将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h内进行冠状动脉造影和血运重建治疗。IIaB溶栓失败者尽早实施挽救性PCIIIaB溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCIIIIC2015年中国STEMI指南第45页/共72页转运PCI推荐若首诊于无直接PCI条件的医院，当预计转送时间<120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院IB如预计转运时间>120min的，应于30min之内溶栓治疗。也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（<120min）IIbB2015年中国STEMI指南第46页/共72页延迟PCI推荐发病超过24h的，病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗IB发病超过24h的，左心室射血分数<0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCIIIaCSTEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF>0.40）的患者也应考虑行PCIIIaC对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCIIIbC2015年中国STEMI指南第47页/共72页PCI过程Pre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PCI第48页/共72页PCI治疗过程影像第49页/共72页溶栓适应症发病12h之内，预期转运PCI时间大于120min，无溶栓禁忌证IA发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mv，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。IIaC发病超过12小时，症状已缓解或消失的，不应给予溶栓治疗IIIC2015年中国STEMI指南第50页/共72页溶栓禁忌症绝对禁忌证：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压(>180/110mmHg)。相对禁忌证：（1）年龄>75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）3周内创伤或持续>10min的CPR。（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物。第51页/共72页抗血小板用药溶栓前服阿司匹林300mg，波立维300mg尿激酶(UK)：100-150万U加入100ml生理盐水中30min内滴入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q12h，持续3～5天重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝）先给rt-PA8mg静注，之后42mg90min内滴完。用rt-PA前预先给予肝素4000U静注，滴完后肝素700～1000U/h静滴48h，以后皮下注射速避凝0.4ml，1/12h持续3～5天瑞替普酶(rPA)：（溶通率高，用法简单，为首选）

10U溶于5～10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。溶栓前低分子肝素0.4ml，Q12h溶栓药物及使用方法第52页/共72页(1)心电图抬高的ST段于2h内回降≥50%(2)胸痛2h内基本消失(3)2h内出现再灌注性心律失常(4)cTn峰值提前至发病12h内溶栓成功标志第53页/共72页溶栓后无论是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI时机为3h之后无PCI条件的，溶栓后应转运至有PCI条件的医院溶栓后处理第54页/共72页直接PCIVS

溶栓

直接PCI

溶栓

优点开通率几乎100%无出血并发症完全开通复发率低

迅速、简便

缺点

需要技术、人员、设备开通时间延迟

残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓结论：直接PCI明显优于溶栓第55页/共72页转运PCI就地溶栓VS转运PCI就地溶栓转运PCI第56页/共72页转运PCI时间延搁－多久可以接受？安全性－转运死亡率有多高？临床疗效－与就地溶栓相比能否获益？第57页/共72页发病3小时内的STEMI，首诊在非介入医院，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI。发病3-12小时的STEMI，如120min内能够转运到上级医院行PCI的，应选择转运；如120min内不能够转运到上级医院的，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI。关于转运PCI在基层医院，发病3小时以内无禁忌的应该溶栓，发病3-12小时的患者应转运第58页/共72页例子A患者：59岁，男，江西弋阳人，广泛前壁心梗，发病后7小时送至上海长海医院，行急诊PCI，住院一周后出院。B患者：56岁，男，江西玉山人，广泛前壁心梗，发病后先送至上饶市人民医院，建议转院，于发病后12小时送至上海长海医院，行急诊PCI，术后24小时后因顽固性心力衰竭死亡。时间就是生命！第59页/共72页STEMI溶栓后早期PCI概念1、药物溶栓成功后；2、时间窗：溶栓成功后3-24h内行PCI（注：溶栓后3h内行PCI出血风险大）3、溶栓不成功后的PCI称“补救PCI”溶栓后残余狭窄；可能再梗。WHY？第60页/共72页药物治疗抗凝抗血小板B受体阻滞剂ACEI/ARB强化他汀AMI药物治疗第61页/共72页右室心梗用药右室心梗引起的右心衰竭伴低血压，治疗要点是扩容，快速补液1000ml，随后均速补液1000ml，如低血压仍未能纠正则可以使用升压药。右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿剂。第62页/共72页1、立即嚼服阿司匹林300mg2、立即口服替格瑞洛180mg，(或)氯吡格雷600mg3、造影血栓负荷重的可冠状动脉内使用IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）。4、术中肝素70-100U/Kg，维持ACT250-300sSTEMIPCI用药准备做急诊PCI的病人术前不用低分子肝素,以免影响术中肝素管理术前12以上使用低分子肝素的不影响术中肝素用量术前12小时以内使用过低分子肝素的,术中肝素减半第63页/共72页心律失常：占AMI的80%心力衰竭：占AMI的30%～50%，梗死面积达20%～30%心源性休克：同时具备血压降低和周围灌注不足征象心脏破裂：<10%，可发生于游离壁、室间隔和乳头肌等室壁瘤：国内约5%，国外高达38%

透壁性AMI多见，左室前侧壁和心尖占80%ECG示病理性Q波伴ST段抬高右胸导联≥0.2mV

左胸导联和肢体导联≥0.1mV，持续2个月以上即可诊断左室附壁血栓形成与栓塞：前壁和心尖部梗塞检出率约30%梗塞后综合征：发生率约3%AMI并发症第64页/共72页心律失常心动过缓型心律失常下壁AMI较前壁多见常用药物有阿托品、异丙肾必要时心脏起搏治疗

心动过速型心律失常室上性可用β阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等

室性可用利多卡因、胺碘酮、β阻滞剂、硫酸镁等无室性心律失常不主张预防性用药