急性呼吸衰竭1

急性呼吸衰竭1第1页/共70页呼吸系统解剖第2页/共70页第3页/共70页肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸第4页/共70页组织换气过程第5页/共70页急性呼吸衰竭定义肺通气、肺换气即外呼吸功能严重障碍动脉氧分压（arteryoxygenpressure,PaO2）<60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍第6页/共70页分类急性、慢性呼吸衰竭：肺衰竭、泵衰竭：第7页/共70页肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸第8页/共70页病因与呼吸道有关：呼吸道以外：第9页/共70页

呼吸道有关呼吸道梗阻肺实质病变肺血管疾病胸廓胸膜疾病第10页/共70页呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病第11页/共70页分型I型：低氧血症（hypoxemia)型PaO2<60mmHgII型：急性高碳酸血症(hypercapnia)型PaCO2>50mmHg第12页/共70页病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加第13页/共70页一通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2第14页/共70页二弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2第15页/共70页肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能第16页/共70页气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡第17页/共70页三通气/血流比例正常

肺泡通气量/肺血流量

(4.2L)(5.0L)0.84异常＞0.84＜0.84肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积第18页/共70页第19页/共70页通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%第20页/共70页气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡毛细血管肺静脉正常通气不足血流不足真性分流第21页/共70页四肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡

完全无通气真性分流：解剖分流＋似解剖分流真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效

第22页/共70页五吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降第23页/共70页六氧耗量增加

耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降第24页/共70页临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他第25页/共70页低氧血症与缺氧概念、意义不同缺氧低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧第26页/共70页神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：<28mmHg，出现精神错乱

<19mmHg，意识丧失

<12mmHg，生命垂危第27页/共70页心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰第28页/共70页呼吸系统表现低PaO2主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸停止第29页/共70页低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2<50mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC

消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒第30页/共70页第31页/共70页第32页/共70页急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常第33页/共70页原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒第34页/共70页诊断病史临床表现血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型影像学检查：x-线纤维支气管镜、胸部CT第35页/共70页血气分析：呼吸空气Pao2＜60mmHgPaCo2＞50mmHg吸氧：Pao2＞60mmHgPaCo2＞50mmHg第36页/共70页治疗原则病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施第37页/共70页一病因治疗治疗基础、关键根据病因决定治疗第38页/共70页二呼吸支持疗法保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：常规、人工气道、药物氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善氧合功能、降低呼吸功体外膜肺氧合：ECMO第39页/共70页第40页/共70页BMV第41页/共70页氧疗鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气

方式

方法I型：高浓度II型：低浓度，急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4×流量第42页/共70页第43页/共70页机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害第44页/共70页机械通气目的维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能第45页/共70页第46页/共70页无创通气减少气管插管降低VAP适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等第47页/共70页结构主机湿化装置面罩空气管路附加配件第48页/共70页无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸第49页/共70页

有创与无创呼吸机区别连接方式：人工气道建立差异第50页/共70页根本区别无创通气：面罩

有创通气：气管插管或气管切开连接方式第51页/共70页三控制感染切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道第52页/共70页四维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等第53页/共70页五营养支持营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量

第54页/共70页六并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调第55页/共70页Thanksforyourattention第56页/共70页急性肺损伤和ARDS第57页/共70页概述血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤肺泡实变弥漫性肺泡纤维化ALIARDS急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变第58页/共70页ALI和ARDS病因

肺直接损伤

肺外间接损伤胃内容物误吸脓毒症肺部感染胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤）休克吸入毒性气体急性胰腺炎放射线输血相关性急性肺损伤淹溺体外循环脂肪栓塞等长时间吸入高浓度的氧第59页/共70页基本病理变化渗出纤维化液体细胞蛋白肺泡纤维化肺间质纤维化支气管周围增生第60页/共70页基本的病理生理变化肺毛细血管通透性增加：肺水肿肺呼吸功能变化肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞肺循环功能变化：肺动脉压增加肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板第61页/共70页发病机制致病因子单核吞噬细胞系统炎性细胞因子释放炎性介质肺血管内皮细胞肺水肿第62页/共70页临床表现症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热体征：“三凹症”，低氧血症、肺部干、湿罗音影像：胸部X－线片（无表现、纹理增强、肺水肿）检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多血气：PaO2/FiO2≤300mmHg第63页/共70页ARDS分期原发疾病的临床表现，呼吸频率开始增快，过度通气，血氧分压正常范围内。原发病后24-48小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺可闻及干、湿啰音，血氧下降，A-aDO2和Qs/Qt增加，胸片显示细网状浸润阴影。此期病情发展迅速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分压进一步下降，吸氧难以纠正。X线胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。严重呼吸窘迫，出现严重的高碳酸血症，最后导致心力衰竭、休克、昏迷。X线呈“白肺）（磨砂玻璃状）第64页/共70页诊断ALI诊断标准急性起病PaO2/FiO2≤300mmHgX－线胸片：双肺浸润影肺动脉楔压（PAWP)≤18mmHgARDS诊断标准PaO2/FiO2≤200mmHg第65页/共70页鉴别诊断心源性肺水肿病史，X线胸片，心电图等，吸氧可缓解其他原因肺水肿输液过多、肺静脉闭塞性病，复张性肺水肿肝硬化、肾病综合征、营养不良急性肺栓塞：突然起病，呼吸困难，胸痛、咯血、发绀，X线肺部圆形或三角形阴影，PaCO2明显下降，核素肺扫描及肺动脉造影可确诊血栓：下肢深静脉和盆腔静脉脂肪栓塞：长骨骨折第66页/共70