-脑卒中的康复治疗规范技术

脑卒中的康复治疗规范技术Rehabilitation.概述

一、定义脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。包括缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。.

二、流行病学我国1986年～1990年大规模人群调查年发病率109.7～217/10万年患病率719～745.6/10万死亡率116～141.8/10万发病率男：女约为1.3～1.7：1脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁～54岁组的5～8倍存活者致残率约80%，复发率41%概述.

三、常见病因血管壁病变。心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种概述.危险因素高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因素心脏病糖尿病短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。）吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等概述.三、主要功能障碍（一）运动功能障碍表2-1典型的痉挛模式部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收临床特点.

（二）感觉障碍（三）言语障碍表2-2ABC分类及失语症特征表

ABC分类主要特征1．皮质性失语综合征①外侧裂周失语综合征

Broca失语表达不流利，理解好，复述差

Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差传导性失语表达流利，理解好，复述差②分水岭区失语综合征经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好③完全性失语表达理解复述都不好④命名性失语表达理解复述都好，命名极差2．皮质下失语综合征①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好临床特点.

（四）吞咽障碍表2-3真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别项目真性球麻痹假性球麻痹病灶脑干双侧大脑半球性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死病因双侧迷走神经核及其核下纤维病损双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩有无舌肌纤颤有无咽反射消失存在或减弱锥体束征无双侧构音发声困难、有鼻构音障碍、无鼻音吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期

（五）认知障碍（六）心理障碍第二节临床特点.康复流程9.康复医师决策是否康复何种康复10.康复设计何时康复何地康复何人康复11.如何协作12.能否医院康复－康复潜力评估1。认知状况－昏迷2。失语相关－配合3。精神情绪－稳定4。家庭支持－价值5。基础疾病－控制医院康复－康复医院－社区康复13.何时康复越早越好内科病情平稳后48小时开始康复14.康复规范化流程图15.功能评定1运动功能评定：一般运动功能：肌力、肌张力、肌耐力、ROM综合运动功能：步态、平衡、协调、灵活性专病综合运动：Brunnstrom、Bobath、

Fugl-Meyer、运动评定量表（MAS)16.肌力评估-MMT17.肌张力评估-改良Ashworth评估18.指人体长时间进行持续肌肉工作的能力，即对抗疲劳的能力。1）强度2）组数3）次数4）密度肌耐力19.ROMAROMPROM20.步态正常步行必须完成三个过程：支持体重，单腿支撑，摆动腿迈步。21.偏瘫步态患侧无驱动力且支撑差，又由于足背屈肌麻痹，伴有足下垂，步行时身体向健侧倾斜并依赖于健侧，故步行有停滞现象且患侧为尖足步态并画圈。由于重心转移有困难，则转移很短促，又形成明显的跳跃步行。在矢状面上还可看到患者使头部交替向前方探出，称为鸡样步态或鸽样步态。.平衡种类静态平衡又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。自我动态平衡又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。他人动态平衡又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。.协调观察法协调实验

24.25.Brunnstrom运动评价表上肢手

下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动仅有极细微的屈曲最小限度的随意运动3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°

5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展90º（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30º~90º前臂能旋前、旋后1.用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动：1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常1.能进行各种抓握；2.全范围的伸指；3.可进行单个指活动但比健侧稍差协调运动大致正常1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围2.坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻Fugl-Meyer评定法瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表。专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。.简化Fugl-Meyer运动功能评分法

0分1分2分

月

日

月

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月

日Ⅰ上肢坐位与仰卧位1有无反射活动

（1）肱二头肌不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌同上

同上

2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

0分1分2分月

日

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月

日8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成

9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上Ⅱ下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动

有反射活动

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行

（4）膝关节屈曲同上同上同上

（5）踝关节背屈同上同上同上

3伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同

（7）髋关节内收同上同上同上

（8）膝关节伸展同上同上同上

（9）踝关节跖屈同上同上同上

坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈

站位5脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动

（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈

仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进

7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤

（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍

（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒

.功能评定2活动能力评定：1.日常生活活动评定（ADL)：Barthel指数2.工作生产活动：Valpar工作能力评定3.功能独立性评定：FIM4.休闲娱乐活动：个人兴趣评测39.MBI40.0-24分极重度依赖

25-49分重度依赖

50-74分中度依赖

75-90分轻度依赖

91-99分极轻度依赖41.Valpar工作能力评定可用于入职培训和职业锻炼，增强就业者力量、耐力、反应力及灵敏度，提高职业技能；也可作为能力评测保险判伤的工具。42.FIM量表

※

FIM在反映残疾水平或需要帮助量的发式上比ｂａｒｔｈｅｌ指数更详细、精确、敏感是判断疗效的一个有力指标。※功能独立性评测(FunctionalIndependenceMeasure,FIMSM）是美国康复统一数据（UDSMRSM）的数据和基础。※FIM量表评估的是患者实际残疾程度，而不是器官和系统障碍程度不是评估患者按生理功能而论应能做什么，或按条件/环境而言应能做什么，而是评估患者现在实际上能做什么。43.

FIM量表内容６方面１８项，分别为１３项运动性ADL和５项认知性ADL；评分采用７分制；总分最高１２６，最低１８分；得分依据：患者的独立程度，对辅助具或辅助设备的依赖程度以及他人给予的帮助的量。44.

FIM量表能力得分评分标准独立完全独立有条件独立7不须修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全6活动能独立完成，但活动中需要使用辅助具；或需要较正常长的时间；或需要考虑安全保证问题有条件的依赖监护或准备最小量接触性身体的帮助中等帮助5活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的帮助为监护、提示或督促，或帮助者仅需作准备工作或递必要的用品，帮助穿戴矫形器等4给患者的帮助限于轻触、患者在活动中所付出的努力≥７５％3患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在５０～７４％之间完全依赖最大量帮助完全帮助2患者主动用力完成活动的２５％～４９％1患者主动用力<２５％，或完全由别人帮助45

FIM量表46功能评定3语言评定(失语症；构音障碍)认知功能评定（MMSE）心理评定（焦虑；抑郁量表）吞咽评估47.表2-6饮水试验及评定1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿②分二次饮完，无呛咳及停顿③能一次饮完，但有呛咳④分二次饮完，但有呛咳⑤有呛咳，全部饮完有困难2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完③轻度障碍：上述③项④中度障碍:上述④项⑤重度障碍：上述⑤项吞咽障碍评定.康复治疗评定指导治疗修复－重建－补偿－适应正常生活模式－异常独立生活模式49.50.屈云--脑卒中的基础与康复51神经康复--常用的促通技术51又称神经发育疗法(neurodevelopmentaltherapy,NDT)，神经生理学疗法(Neurophysiologicaltherapy,NPT)，神经易化技术，神经促进技术MRP技术（运动再学习技术）51.康复治疗一、康复治疗原则

1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。

2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。

3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。.第四节康复治疗（一）急性期康复治疗脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。

本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。.（一）急性期康复治疗1床上正确的体位摆放：患侧卧位见图2-1

健侧卧位见图2-2

仰卧位见图2-3

第四节康复治疗.

图2-1患侧卧位.

图2-2健侧卧位.

图2-3仰卧位.2.床上和床边活动训练：Bobath握手见图2-6

上肢自助被动运动见图2-7

双侧桥式运动见图2-8

，单桥训练见图2-9

活动桥式运动牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩牵张腘绳肌见图2-10

，图2-11仰卧及俯卧位屈膝运动起立床训练体位转移训练：仰卧位的侧方移动，向健侧、患侧翻身床上坐起训练.

图2-6Bobath握手.

图2-7上肢自助被动运动.

图2-8双侧桥式运动.

图2-9单桥训练.

图2-10牵张腘绳肌.

图2-11牵张腘绳肌.坐位及平衡训练床上坐位见图2-12椅上坐位放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱见图2-13

站立平衡训练:患肢负重、坐-站立、站-坐位、站立平衡训练

.

图2-12床上坐位.

图2-13椅上坐位握小立柱.3．步行训练（1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练（2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练（3）向后方迈步训练（4）骨盆和肩胛带旋转训练（5）上下楼梯训练（6）减重步行训练4．作业性治疗活动5．辅助器具的应用

.OT69.OT70.OT71.OT72.OT73.OT74.P&O75.PT76.PT77.PT78.感觉障碍的康复治疗

感觉训练基本原则：施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂.触摸木箱中放置的圆球、方块视觉代偿上肢运动功能的训练时在木钉外加材料患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料位置觉障碍和运动觉障碍结合训练书写练习划曲线、用线格纸添字感觉训练内容：.感觉功能康复感觉重塑训练脱敏技术感觉再教育81.感觉重塑训练是指通过系统、科学的训练方法，让患者重塑损伤后的感觉，包括脱敏技术和感觉再教育等。目的就是促使大脑重新理解改变了的信号。82.1．感觉过敏感觉过敏（hyperesthesia）轻微刺激引起强烈感觉感觉阈值降低83.脱敏技术

（desensitizationapproach）又称感觉抑制法通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值脱敏技术方法：①材质刺激法②坚果摩擦法③温度刺激法84.2．感觉过度感