医学-风湿病学新进展

第一页，共47页。北京风湿病学专业委员会第二届年会

２００２年１０月１９-２０日

第二页，共47页。The10thAPLAR

Congress

December1-6,2002Thailand,Bangkok第三页，共47页。

有关类风湿关节炎的主要报道RA的早期诊断RA的治疗进展有关干燥综合征的报道新国际分类标准及验证SS的治疗进展SS与胆汁淤积有关脊柱关节病的报道有关骨关节炎的报道有关系统性红斑狼疮的报道第四页，共47页。有关类风湿关节炎的主要报道第五页，共47页。RA的早期诊断现有诊断标准（1987ACR标准）：1、

是在已经确诊为RA的病人为样本的基础上发展起来的；2、以临床表现为主要依据，缺乏金标准；RA的早期症状常不典型，不特异只适合作分类标准，不适合早期诊断第六页，共47页。一项报告显示：门诊随诊早期RA病人：1/3最后符合RA；1/3为其他炎性关节病；1/3诊断仍不明；第七页，共47页。RA早期诊断指标1964年荷兰学者首先用间接免疫荧光检测到抗核周因子（APF)1979年Young等用同样方法在大白鼠食道角质层检测到板层状荧光—抗角蛋白抗体（AKA)1989年Hassteld采用Hela细胞提取液发现RA33/36抗体1991年Menald等人从胎盘中提取Sa抗原，并检测到Sa抗体第八页，共47页。四种抗体：对RA诊断有很高的特异性，构成RA的抗体谱。彼此互补，弥补RF对RA诊断特异性差，敏感度低的缺陷第九页，共47页。协和医院近几年对四种抗体印证早期RA患者:抗体敏感性特异性APF35.2%91.4%AKA32.0%90.2%RA3328.9%89.8%抗Sa33.6%90.6%RF44.5%72.3%第十页，共47页。对RA诊断特异性：二种以上抗体阳性95.1%三种以上抗体阳性100%APF+AKA+Sa+RA!第十一页，共47页。抗CCP抗体抗环瓜氨酸多肽抗体:随着基因技术的成熟，明确Filaggrin的核酸序列2000年协和医院与国际同步开展抗CCP抗体检测，对RA的早期诊断更有意义。第十二页，共47页。RA治疗进展1，新型免疫抑制剂及新方法的临床应用2，对传统治疗药物及方法的再认识第十三页，共47页。Leflunomide

——小分子化学药物上市来氟米特可以替代MTX作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐受MTX或使用MTX疗效不明显的患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的MTX。如果全剂量的MTX疗效不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。副作用：5%使用来氟米特和大于60%使用MTX加来氟米特的患者可出现肝酶升高第十四页，共47页。生物制剂

——选择性细胞因子阻滞剂

Anti-TNF-α治疗：infliximab，一种人鼠嵌合的抗TNF单克隆抗体etanercept，一种可溶性的TNF-Fc融合蛋白干扰TNF-a的释放的制品IL-1受体拮抗剂？第十五页，共47页。干细胞移植治疗RA全球已完成400余例干细胞移植治疗自身免疫病其中RA44例协和医院完成一例

疗效肯定，但有风险第十六页，共47页。基因治疗

——试验阶段将治疗性基因蛋白转入体内较之将基因直接转入更为有效和持久关键问题：1、决定哪个基因2、采用什么样的载体（病毒）第十七页，共47页。T细胞疫苗及TCR疫苗

试验性药物

—多西环素

米诺环素

第十八页，共47页。NSAIDs从柳树皮——COX-2选择性抑制剂是治疗RA的初始药物，可以减轻关节疼痛和肿胀并改善关节功能。这些药物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改变疾病的进程或关节的破坏，因此它们不能单独用于RA的治疗。第十九页，共47页。

DMARDs的早期联合应用

—是目前公认的RA的治疗原则

所有的RA患者都应考虑接受DMARDs治疗。DMARDs包括HCQ、SSZ、MTX、来氟米特、etanercept和infliximab，较少使用的有巯唑嘌呤(AZA)、D-青霉胺、金盐，美满霉素以及环孢霉素。第二十页，共47页。激素应用的再评价1、2002年ACR将小剂量激素定义为Prednisone10mg/d以下2、激素有可能延缓骨侵蚀的进展STOP滥用不用第二十一页，共47页。免疫吸附在难治性RA的应用

有报道体外吸附血浆对于部分严重的难治性RA可能有效仅限于对DMARDs联合治疗无效的难治性RA。必须与DMARDs联合应用2002年ACR的RA的治疗指南新增加的内容第二十二页，共47页。有关干燥综合征的报道第二十三页，共47页。国际SS分类诊断标准的确立1986年哥本哈根——2002年日本诞生了意见一致的国际分类标准第二十四页，共47页。该诊断标准特点：主观（口干眼干）与客观（唾液、泪液流量的试验）相结合靶器官功能低下（泪腺、唾液腺）与免疫学异常相结合（抗SS-A、抗SS-B、淋巴细胞浸润灶）第二十五页，共47页。新SS国际诊断标准：欧洲验证敏感性89.5%特异性95.2%协和验证敏感性88.5%特异性97.3%第二十六页，共47页。研究发现：眼科症状和抗SS-A/SS-B阳性

——特异性强口腔症状和口腔镜检查

——敏感性高第二十七页，共47页。干燥综合征治疗局部治疗方面含有患者自身血清成分的人工泪液取代了传统的人工泪液药物治疗方面新研制的抗胆碱脂酶受体激动剂——匹罗卡品是一有希望的抗干燥药物第二十八页，共47页。干燥综合征与胆汁淤积张乃峥教授观察72例SS长达五年，发现：

SS+胆汁淤积+AMA阳性有以下三种情况：1，原发性胆汁淤积性肝硬化（PBC)与IºSS并存。2，PBC合并继发SS(IIºSS)3，为单纯IºSS的一种表现第二十九页，共47页。14例患者肝穿均有不同程度的胆管炎?自身免疫性胆管炎是AMA阴性PBC有待商榷IºSS出现胆管炎以“IºSS胆管炎”之谓更合适第三十页，共47页。有关脊柱关节病的报道第三十一页，共47页。AS常规治疗新观点NSAIDs:吲哚美辛与保泰松疗效好，其中一项研究长期应用保泰松可缓解腰椎骨化SSZ:对外周关节表现有效，对脊柱及肌腱端病疗效不佳MTX:疗效尚未肯定第三十二页，共47页。帕米磷酸盐

一种二磷酸盐类药物18-62%的AS患者合并骨质疏松可抑制IL-1,TNF-a和IL-6，使活动AS患者受益第三十三页，共47页。抗TNF-a单克隆抗体

可溶性TNF-a受体融合蛋白

Thalidomide（反应停）

1、特殊的免疫调节作用

2、国内301总院治疗26例难治性

AS疗效较好，有效率？

第三十四页，共47页。阿米替林最大优势是促进睡眠的完整性由此减轻了疲乏感并无抗炎作用，却是小剂量NSAISs的最好辅助治疗方式第三十五页，共47页。银屑病性关节炎（PsA）

重视不够银屑病在发病中其中10%伴关节炎，15%的关节炎发生在皮疹之前。缺乏国际统一的PsA与其他关节炎的敏感特异的诊断标准？遗传因子、环境因子对其它很多治疗失败者，抗TNF治疗常有效。第三十六页，共47页。感染与关节炎微生物特别是细菌引起的炎症性关节炎包括以下三类：1、化脓性关节炎

2、无菌性反应性关节炎

3、反应性关节炎伴不明显的感染

常伴关节结构的破坏,抗生素疗效不一，NSAIDs有效，有时须合用DMARDs。第三十七页，共47页。

有关骨关节炎的报道

Osteoarthritis

第三十八页，共47页。OA

——Jointfailure

(关节衰竭）

第三十九页，共47页。白介素受体拮抗蛋白（IL-1ra)

—OA治疗新的切入点

NOIL-1ra→IL-1+_第四十页，共47页。维骨力（硫酸葡萄糖胺）体外实验：抑制局部NO逆转IL-1b对软骨合成的抑制作用抑制MM第四十一页，共47页。LUPUS

第四十二页，共47页。系统性红斑狼疮SLE——自身免疫病原型遗传学——多基因遗传凋亡增加—T细胞高活性、B细胞激活、自身抗体、免疫复合物形成雌激素、雄激素第四十三页，共47页。SLE治疗

—个体化原则LN——CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、来氟米特狼疮脑病——激素冲击，鞘内注射皮肤损害——氯喹溶贫、血小板减少、肺动脉高压/肺血管炎——激素第四十四页，共47页。SLE的新疗法

—尚处于试验阶段T细胞