胃癌腹膜转移防治(2015年12月12日)VIP

全球发病率第5位，全球死亡率第3位

全球每年952,000新发病例，723,000死

亡病例，5年生存率

20%中国发病率第2位，中国死亡率第3位

全球47％的新发病例数在我国胃癌的发病率和死亡率第一页，共44页。中国胃癌患者的特点

上海市

Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占总胃癌患者超过60%第二页，共44页。

胃癌根治术后复发转移情况Siteofrelapse

Schwarzetal

Marrellietal

TakashietalLocal 40% 42-48% 25.9%Peritoneal 54% 21-52% 50.4%Distant40% 25-46% 19.1%第三页，共44页。胃癌根治术后复发模式

LimDHetal,AnnSurg,2004;240:808–81654%复发高危因素浆膜侵犯淋巴结阳性第四页，共44页。

发生率高术前或术中被诊断有腹膜转移病例近20%根治性切除手术后，发生腹膜转移病例超过50%

治疗困难，预后差

中位生存期3-6个月

诊断滞后早期腹膜转移以微转移为主,由于腹膜癌结节体积小，现代影像学检测难以发现。出现严重症状或手术发现。临床症状重

难治性腹水持续性肠梗阻顽固性腹痛

1243GastroenterolResPract.2012;2012:695351.

胃癌腹膜转移的诊治现状第五页，共44页。胃癌腹膜转移的发病机制原发瘤游离癌细胞粘附增生淋巴系统扩散乳斑/间皮细胞脱落细胞因子相互作用YakugakuZasshi,2007,127(10):1533~1540毛细血管腹膜-血浆屏障90μm第六页，共44页。腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察正常癌细胞移植(3-5天)癌结节形成(7-10天)光镜扫描电镜2000×扫描电镜7500×第七页，共44页。胃癌腹膜转移的诊断

临床表现难治性腹水、持续性肠梗阻

顽固性腹痛

肿瘤标志物CA-125、CEA、CA19-9

影像学

CT、MRI、PET-CT第八页，共44页。难治性腹水持续性肠梗阻顽固性腹痛第九页，共44页。血清肿瘤标志物检测

研究发现CA-125是最敏感的GCPD血清学检测指标联合多标志物检测敏感性可达60%以上GastricCancer(2012)15:154–161Hepato-Gastroenterology(2011)58:2166-2170CancerResearchandTreatment(2004)36:178-181第十页，共44页。第十一页，共44页。血清肿瘤标志物联合PET-CT第十二页，共44页。2023/4/413多学科综合治疗局部区域治疗局部放疗CRS腹腔化疗HIPEC生理温度下腹腔化疗全身治疗全身化疗靶向治疗其他双向化疗胃癌腹膜转移的治疗转化治疗CRS+HIPEC全身化疗

第十三页，共44页。细胞减灭术(CRS)加

腹腔热灌注化疗(HIPEC)第十四页，共44页。

细胞减灭术(CRS)——切除肉眼可见癌组织

术中腹腔温热灌注化疗(HIPEC)——细胞学减灭第十五页，共44页。GYMSSA临床研究SidPKerkar，etal.Trials2009,10:121RudloffU,etal.JSurgOncol.2014;110(3):275-84MedianOSGYMSSA:11.3monthsSA:4.3months局限性的腹膜转移（R0切除）第十六页，共44页。第十七页，共44页。严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻并发症发生率：27-56%，围手术期死亡率：0-11%疗效不肯定，延长2~12个月的生存期

无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）

2014年第4版日本《胃癌治疗指南》腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（S1）

CRS+HIPEC的适应证？第十八页，共44页。

胃癌腹膜转移的预后因子

（

completenessofcytoreduction，CCR评分

）CCR-0：无肉眼可见的残余病灶CCR-1：残余病灶≤2.5mmCCR-2：残余病灶2.5mmand2.5cmCCR-3：残余病灶>2.5cm

CRS后CCR评分≤1，HIPEC可达到较好的效果EddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35第十九页，共44页。

CRS+HIPEC后CCR评分与生存的关系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97第二十页，共44页。

影响CCR评分相关因素

分期（腹膜癌指数,PCI）术前转化治疗的疗效第二十一页，共44页。腹膜癌指数PCI<15or<10，CRS+HIPECEddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35第二十二页，共44页。PCI指数与CRS(R0)的相关性PCI指数与生存的相关性YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97第二十三页，共44页。日本的分期与生存的关系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97第二十四页，共44页。S-1联合方案显著降低腹膜转移患者死亡风险S-1联合方案更佳阳性对照组更佳治疗方案（III期

临床研究）腹膜转移患者HR95%CIS-1+顺铂1（SPIRITS研究）0.520.33-0.82S-1+奥沙利铂2（G-SOX研究）0.8460.433-0.964S-1+多西紫杉醇3（START研究）0.8610.666-1.11248%16%14%1.KoizumiW,etal.,LancetOncol.2008;9(3):215-21.2.YamadaY,etal.,JClinOncol30:2012(suppl34;abstr60)3.KoizumiW,etal.,JCancerResClinOncol.2014;140(2)319-28.

转化治疗对胃癌腹膜转移的作用第二十五页，共44页。新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）PO、IV、IP多向给药，治疗强度大转化成功病例（CY阴性）+根治手术可获得长期生存AnnSurgOncol(2011)18:3726–3731第二十六页，共44页。转化治疗对胃癌腹膜转移的作用SOX方案第二十七页，共44页。肿瘤T4a以上侵及浆膜肿瘤转移至淋巴结导致其被膜受侵ANZJSurg(2011)83:608–613胃癌腹膜转移的高危因素胃癌腹膜转移的预防第二十八页，共44页。-S(+)

ECC(+)：31.0%-S(+)面积＞20cm2

ECC(+)：>41.7%-腱状，多彩型浆膜ECC(+)：>60%

胃浆膜类型与ECC的关系第二十九页，共44页。腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义ECC(+)是影响预后独立因素1999年第13版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为M12014年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素

时，CY(+)可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下）与预后不良相关，被定义为M1的疾病新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）转化成功病例（CY阴性）+根治手术术后全身化疗可获得长期生存第三十页，共44页。合理的综合治疗手术中的无瘤观念第三十一页，共44页。CuiHB,Experimentalandtherapeuticmedicine,2014,7:1083-1088

第三十二页，共44页。第三十三页，共44页。第三十四页，共44页。第三十五页，共44页。L.-Y.Kangetal.JournaloftheChineseMedicalAssociation.2013,76,425-431

第三十六页，共44页。第三十七页，共44页。第三十八页，共44页。全身化疗+腹腔化疗提高生存率，降低复发率ShengYang,etal.ScientificReports,2015第三十九页，共44页。第四十页，共44页。肿瘤侵及浆膜淋巴结阳性D2手术+HIPEC第四十一页，共44页。

胃癌术后辅助化疗SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.JClinOncol.2011;29(33):4387-93复发部位手术组

(n=530)S-1组(n=529)HR(95%CI)局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴结54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p<0.05腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p<0.05血行/远处71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是预防术后腹膜转移的优选ACTS-GC结果显示，S-1辅助化疗可降低腹膜转移风险S-1显著降低腹膜转移风险31%第四十二页，共44页。预防性治疗转化性治疗伴有危险因素的进