周晓玉新生儿黄疸再认识围产

新生儿黄疸再认识

--2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心周晓玉现在是1页\一共有36页\编辑于星期二内容提要共识产生背景及国内现状1Bhutani曲线的应用

2高胆有关

临

床

问

题3小结4现在是2页\一共有36页\编辑于星期二共识产生背景及国内现状欧美对黄疸认识的变化我国胆红素脑病现状对高胆红素血症的认识现在是3页\一共有36页\编辑于星期二新生儿黄疸认识变化欧美忽视→重视，诊治由经验→临床证据1994年AAP黄疸诊治指南,存在过度诊疗，17-20mg/dl行光疗90s后期再度出现核黄疸，2001年指南修订版2004年在循证医学基础上发表新诊疗指南现在是4页\一共有36页\编辑于星期二处理新生儿黄疸目标预防出现重度高胆血症预防胆红素脑病

2004年AAP《≥35周新生儿高胆红素血症处理指南》新生儿黄疸认识变化现在是5页\一共有36页\编辑于星期二我国胆红素脑病流行病学调查研究时段:2009.1–2009.1233家三级医院参加调查调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容结果：26家医院报告了348例Neoreviews2012;13;e141现在是6页\一共有36页\编辑于星期二中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查现在是7页\一共有36页\编辑于星期二中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查SeminPerinatol35:185-191

胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因提示：胆红素脑病是可以预防，可以避免的高胆红素血症规范管理十分重要现在是8页\一共有36页\编辑于星期二高胆红素血症诊断标准传统诊断标准：（足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl）我国足月儿血清总胆红素峰值：10~12.1mg/dl国内:>25%(34.4%)健康足月儿峰值总胆红素水平大于13mg/dl美国:

TSB>25mg/dl:1/650-1,000活产婴儿TSB>30mg/dl:1/10,000?现在是9页\一共有36页\编辑于星期二重度高胆红素血症定义黄疸的肉眼评估：>“3”区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症>20mg/dl极重度高胆红素血症

>25mg/dl危险性高胆红素血症>30mg/dl出现神经系统征象 急性胆红素脑病新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中华儿科杂志，52（10）胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时定义为高胆红素血症现在是10页\一共有36页\编辑于星期二新生儿黄疸诊治指南2001年新生儿黄疸干预标准基本统一在全国方案但诊断和治疗标准尚不统一

现在是11页\一共有36页\编辑于星期二新生儿黄疸诊治指南

2009年新生儿学组新生儿黄疸专题研讨会(桂林)

“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”仍适用补充意见：干预标准：足月儿TBil≥95th日龄百分位考虑干预：有高危因素≥75th日龄百分位

新生儿学组.中华儿科杂志2010,48:685-686新生儿学组.中华儿科杂志.2001,39:184-187丁国芳等.中华儿科杂志,

2000,38:624-627现在是12页\一共有36页\编辑于星期二新生儿黄疸诊治指南干预与否依据日龄胆红素值+高危因素2001年“方案”高危因素

新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等2001,2009年指南均未涉及出院前评估和随访问题现在是13页\一共有36页\编辑于星期二2014年新生儿学组制定

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识

对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志2014，52（10）现在是14页\一共有36页\编辑于星期二Bhutani曲线的应用现在是15页\一共有36页\编辑于星期二<40%百分位区域40~75%百分位区域75～95%百分位区域95%百分位区域现在是16页\一共有36页\编辑于星期二95thpercentile75thpercentile40thpercentile13003例小时胆红素列线图现在是17页\一共有36页\编辑于星期二高中危区低中危区高危区低危区血清总胆红素（mg/dL)现在是18页\一共有36页\编辑于星期二上升速度上升速度现在是19页\一共有36页\编辑于星期二高胆血症有关临床问题现在是20页\一共有36页\编辑于星期二高胆血症相关临床问题高胆血症的识别与监测高胆血症干预急性胆红素脑病早期诊断出院前评估及随访现在是21页\一共有36页\编辑于星期二胎龄≥35w发生严重高胆危险因素

2004年美国黄疸干预指南高胆血症相关临床问题现在是22页\一共有36页\编辑于星期二生后48h胆红素-小时百分位值与总胆红素﹥20mg/dl发生率的关系NewmanTBArchPediatrAdoleseMed,2005,159(2):113-119高胆血症相关临床问题现在是23页\一共有36页\编辑于星期二生后48-72hTSB95%39.5%出院后≥95%TSB75%-95%12.9%出院后≥95%TSB40%-75%2.3%出院后≥95%5.3%出院后75%-95%TSB＜40%6.3%出院后40%-75%93.7%出院后＜40%高胆血症相关临床问题现在是24页\一共有36页\编辑于星期二≥35周新生儿黄疸干预标准小时百分位值、干预标准及高危因素三者结合2004年美国黄疸干预指南中华儿科杂志2014，52（10）：745-748现在是25页\一共有36页\编辑于星期二早产儿高胆红素血症干预标准中华儿科杂志2014，52（10）：745-748药物不能替代光疗，光疗不能替代换血现在是26页\一共有36页\编辑于星期二停止光疗指征：对于>35周新生儿，当TSB<222～239µmol/L(13~14mg/dl)可停光疗应用标准光疗时，TSB降至低于光疗阈值胆红素50µmol/L

(3mg/dl)以下时，停止光疗应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50µmol/L

(3mg/dl)以下时，改标准光疗；在TSB降至低于光疗阈值胆红素50µmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50µmol/L(3mg/d1)以下时，停止光疗高胆血症相关临床问题中华儿科杂志2014，52（10）：745-748现在是27页\一共有36页\编辑于星期二胆红素脑病定义及分期急性胆红素脑病

生后头几周出现急性神经系表现早期嗜睡，肌张力低下，吸吮困难中期（警告期）迟钝，激惹，肌张力增高（角弓反张），进而发热，哭声尖，嗜睡，肌张力低下紧急换血晚期（极期）角弓反张，尖哭，不吃，呼吸暂停，发热，昏迷，时有惊厥，死亡慢性胆红素脑病（核黄疸）手足徐动性脑瘫，听力障碍，牙釉质发育不良，双眼上斜，部分有智力或其他障碍2004年美国黄疸干预指南现在是28页\一共有36页\编辑于星期二胆红素神经损伤积分法积分7-9分为重度急性胆红素脑病积分4-6分为中度急性胆红素脑病积分1-3分为轻度急性胆红素脑病现在是29页\一共有36页\编辑于星期二胆红素/白蛋白比值评估胆红素神经损伤实验室指标现在是30页\一共有36页\编辑于星期二评估高胆红素血症神经损伤的客观指标典型的急性胆红素脑病的临床表现典型的神经影像改变(MRI)核黄疸后遗症临床表现T1WI双侧苍白球对称性高信号现在是31页\一共有36页\编辑于星期二高胆血症的评估及随访所有新生儿应在24h内测定TSB/TcB肉眼评估易受肤色影响TcB不能取代TSB根据胆红素水平确定复查和随访时间ActaPædiatrica2011100,pp.499–505挪威新生儿黄疸干预指南QueenslandMaternityandNeonatalClinicalGuideline:Neonataljaundice2004AAP指南现在是32页\一共有36页\编辑于星期二胆红素复查时间95th4~8h内复查75~95th8~12h内复查40~75th48h内复查﹤40th3~5天内复查新生儿黄疸干预随访方案2004年美国黄疸干预指南现在是33页\一共有36页\编辑于星期二出院前评估及随访计划出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划中华儿科杂志2014，52（10）：745-748现在是34页\一共有36页\