呼吸机的临床应用

相关概念呼吸机：指呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程所用的装置即为呼吸机，它是能够产生气流、提供可调的氧浓度、增加通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的机械装置。

按照呼吸机与患者连接方式分为无创呼吸机与有创呼吸机。机械通气是一种呼吸支持技术，并不能消除呼吸衰竭病因，可为针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和条件。现在是1页\一共有51页\编辑于星期三机械通气的目的1纠正急性呼吸性酸中毒。2纠正低氧血症。3降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳。4防止肺不张。5为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。6稳定胸壁。现在是2页\一共有51页\编辑于星期三应用指证1.呼吸暂停或即将呼吸停止；2.急性低氧性呼吸衰竭经积极治疗病情仍持续恶化；3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35～40次／min或<6～8次／min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；4.血气分析提示严重氧合和通气障碍：Pa02<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。现在是3页\一共有51页\编辑于星期三机械通气的适应症1、急性呼吸衰竭2、慢性呼吸衰竭急性发作3、中枢性呼吸衰竭4、周围性呼吸衰竭5、围手术期肺保护性通气6、特殊目的治疗需求现在是4页\一共有51页\编辑于星期三机械通气可能使病情加重的情况一、

肺大泡、肺囊肿、未经引流的高压性气胸、血气胸、纵隔气肿。二、急性心肌梗死。三、低血压和休克。四、咯血。五、活动性浸润性肺结核。六、支气管胸膜瘘。现在是5页\一共有51页\编辑于星期三几种常见的呼吸机现在是6页\一共有51页\编辑于星期三PB7200ae呼吸机面板现在是7页\一共有51页\编辑于星期三PB840现在是8页\一共有51页\编辑于星期三主要通气参数的设置一、潮气量（VT）为容量控制通气(VCV)时设置。5-15ml/kg体重是成人最常用的范围。ARDS的患者需用小潮气量6-8ml/kg。二、通气频率（RR/f）一般设置为12～2O次／分。为PCV和VCV时设置。呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气，f应与VT配合设置，以保证一定的分钟通气量(MV).现在是9页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节三、每分钟通气量（MV）每分钟通气量=通气频率×潮气量通常为6-8L/min四、吸气与呼气时间比（I/E）正常人平静呼吸时吸气时间为0.8-1.2秒，I/E比约为1∶2.0－1∶1.5机械通气时，吸气时间和I/E的设置主要决定于疾病的病理生理特点、氧合状态、血流动力学状态对通气的反应以及自主呼吸的水平。COPD也可1:3，ARDS时可以为2-3:1

现在是10页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节五、吸气流速为VCV时设置。一般多为40-100L/min,平均多为60L/min。六、吸气压力（PI）

吸气压力一般设在30cmH2O以下，如高于此值需要根据患者的病情及呼吸力学的监测进行调整。现在是11页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节七、触发敏感度呼吸机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不致引起与患者用力无关的自发切换。

(一)压力触发常设于-0.5～-2.0cmH2O。(二)流量触发（Vsens）常用的触发水平为1-3L/min。

现在是12页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节

八、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初期，为迅速纠正机体的缺氧状态，宜短时间给予高浓度氧吸入，在心肺复苏时甚至可吸入纯氧，但长时间吸入高浓度氧易致氧中毒。一般情况下FiO2为6O％者不宜超过24h；FiO2为8O％者不宜超过12h；FiO2为100%者不宜超过4～6h。必要时可采取PEEP、吸气末暂停和反比呼吸等方法，降低FiO2，防止氧中毒。酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持sa02>0.90。

现在是13页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节九、呼气末正压（PEEP）正常值<20cmH2O

(一)应用PEEP的优点：1、增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。2、使萎陷的肺泡复张。3、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。4、改善通气/血流比例。5、增加肺顺应性，减少呼吸功。现在是14页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节(二)应用PEEP的副作用有：1、增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量；增加了肺气压伤的危险。2、减低心输出量和肝、肾等重要脏器的血液灌注。3、增加静脉压和颅内压。现在是15页\一共有51页\编辑于星期三主要参数调节十、湿化器的温度调节：机械通气时患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加温湿化作用；吸入气的温度直接影响气道的湿化及阻力。湿化温度:34-37℃。

2006年机械通气的临床应用的指南推荐要求近端气道内的气体温度达到37.0℃，相对湿度100%。这样才能维持气道粘膜的完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。

现在是16页\一共有51页\编辑于星期三患者医生呼吸机现在是17页\一共有51页\编辑于星期三通气模式的分类一、控制性通气模式容积控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）。二、辅助性通气模式（一）不可调节性部分通气支持AV、A-CV。（二）可调节性部分通气支持IMV、SIMV、PSV、BIPAP、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV。现在是18页\一共有51页\编辑于星期三还可由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者现在是19页\一共有51页\编辑于星期三常用机械通气模式

一、间歇正压通气（IPPV）:即机械控制通气（CV）定容IPPV、定压IPPV二、辅助通气（AV）三、辅助-控制通气（A/CV）四、压力控制通气（PCV）五、持续气道正压呼吸（CPAP）六、间歇指令性通气（IMV)七、同步间歇指令通气（SIMV）八、压力支持通气（PSV）九、分钟指令通气（MMV）十、双相气道正压通气（BIPAP）现在是20页\一共有51页\编辑于星期三一、控制通气（CV、IPPV）控制通气是呼吸机完全代替患者的自主呼吸。

呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。

现在是21页\一共有51页\编辑于星期三CV适应范围适用范围：患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。预设指标：呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速。现在是22页\一共有51页\编辑于星期三二、辅助通气（AV）定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。现在是23页\一共有51页\编辑于星期三压力触发敏感度一般-0.5至-1.5cmH2O，采用流量触发时1-3L/min。AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式（CV）联用。现在是24页\一共有51页\编辑于星期三三、辅助—控制通气（A-CV）A-CV是AV和CV两种模式的结合.当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的VT及通气频率进行正压通气，即CV.当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。现在是25页\一共有51页\编辑于星期三A-CV模式的参数设置

A-CV又分为压力辅助控制通气P—ACV和容量辅助控制通气(V-ACV)。

参数设置：①容量切换A～C：触发敏感度、VT、通气频率、吸气流速／流速波形；②压力切换A～C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。现在是26页\一共有51页\编辑于星期三A-CV模式的临床特点1.A～CV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及VT(或压力)，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。现在是27页\一共有51页\编辑于星期三四、同步间歇指令通气（SIMV）SIMV是自主呼吸与CV相结合的呼吸模式，在触发窗内，患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量(容量控制SIMV)或预设压力(压力控制SIMV)的形式送气。参数设置：容控时需设VT、流速／吸气时间、控制频率和触发敏感度；当压力控制SIMV时需设置压力水平。现在是28页\一共有51页\编辑于星期三①容量切换SIMV：触发敏感度、VT、通气频率（f）、吸气流速／流速波形；②压力切换SIMV：触发敏感度、压力水平（PI与PEEP）、吸气时间（TI）、通气频率（f）。现在是29页\一共有51页\编辑于星期三SIMV的优点⑴降低平均气道压。⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机。⑶改善V/Q比例。⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。⑸可根据患者需要，提供不同的通气辅助功。现在是30页\一共有51页\编辑于星期三五、持续气道正压（CPAP）CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内(吸气及呼气期间)气道保持正压，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定CPAP水平。现在是31页\一共有51页\编辑于星期三持续气道正压（CPAP）为自主呼吸患者提供持续气道正压.图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。现在是32页\一共有51页\编辑于星期三CPAP/PEEP的作用①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散.②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅.③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V/Q的比例.⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。对抗内源性PEEP.现在是33页\一共有51页\编辑于星期三最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3-5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。现在是34页\一共有51页\编辑于星期三六、压力支持通气（PSV或ASB）PSV属部分通气支持模式，是由患者触发、压力支持、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、VT及吸／呼比，当气道压力达预设的压力支持(PS)水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。参数设置：压力、触发敏感度。有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度(Eses)。现在是35页\一共有51页\编辑于星期三压力支持通气（PSV）每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压。通气频率由患者自己决定。潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。现在是36页\一共有51页\编辑于星期三压力支持通气优点提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。现在是37页\一共有51页\编辑于星期三PSV的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。现在是38页\一共有51页\编辑于星期三七、双相气道正压通气(BIPAP)BiPAP：BiPAP是指给予两种不同水平的气道正压，为高水平压力(Phigh)和低水平压力(Plow)之间定时切换，且其高压时间(Ｔhigh)、低压时间（Tlow）、Phigh、Plow各自可调，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上均能呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。参数调节不同可以调节多种模式，故又称万能模式。现在是39页\一共有51页\编辑于星期三参数设置：Phigh、Plow、Ｔhigh、Tlow有人将其视为两个不同压力水平的CPAP交替应用，称其为DuoPAP。在SiemensServo300呼吸机中称为BiVent，在PB840呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。现在是40页\一共有51页\编辑于星期三双相气道正压通气的调整方式1.无自主呼吸时Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此时的通气模式即为PCV.Plow=0,Ｔhigh<Tlow,此时模式即为压力控制的反比通气（PCV-IRV）.

Plow>0,Ｔhigh<Tlow,此时模式即为PCV+PEEP.2.有自主呼吸时Phigh=Plow，即为CPAP。Phigh=吸气压力，Ｔhigh=吸气时间，Plow=0或PEEP，Tlow=呼气时间，模式即为SIMV或者PSV+CPAP。现在是41页\一共有51页\编辑于星期三现在是42页\一共有51页\编辑于星期三现在是43页\一共有51页\编辑于星期三BIPAP模式的优点1.BiPAP通气时气道压力周期性地在Phigh水平和Plow水平之间转换，每个压力水平、压力时间均可独立调节，可转化为反比BiPAP或气道压力释放通气；2.BiPAP通气时患者的自主呼吸较少受干扰，当Tinsp持续较长时，增加平均气道压力(Pmean)，可明显改善患者的氧合；3.BiPAP通气时可由CV向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点，但在Phigh水平又允许患者自主呼吸；4.与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡，因此，该模式既适用于氧合障碍型呼衰，又适用于通气障碍型呼衰。现在是44页\一共有51页\编辑于星期三现在是45页\一共有51页\编辑于星期三八、压力调节容量控制通气(PRVCV)又称适应性压力通气（AdaptivePressureVentilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸机）；自动流量（Auto-Flow）（DragerEvita4呼吸机）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（在PB840呼吸机）；可变型压力控制（VariablePressureControl，VPC）（在Venturi呼吸机）。PRVCV兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCV模式来实施，通过不断调整PC水平达预定潮气量。现在是46页\一共有51页\编辑于星期三PRVC的工作原理PRVC的工作原理为：呼吸机微电脑连续测定肺的顺应性，根据容积-压力关系，计算下一次通气达到预设VT所需压力，自动调节预设压力水平。通过每次呼吸的连续测算和调整，是实际潮气量与预设潮气量相符合。吸气压力水平可在PEEP和预设高限压力水平以下5cmH2O的范围自动调整。现在是47页\一共有51页\编辑于星期三Autoflow–(自动流量功能)无须设定吸气流量吸气流量根据C、