公立医院改革的三明模式

公立医院改革的“三明模式”三明医改模式《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》其中明确：总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广。2015年4月

福建三明

三明市卫生局、沙县卫生局三明市第一医院、沙县医院城北社区卫生服务中心、高砂镇卫生院访谈法为何改革如何改革有何成效启示与问题主要内容逼出来的改革三明不是全国第一批17个公立医院改革试点城市职工医保基金收不抵支，财政无力兜底看病贵政府办医责任不明晰医院以逐利为目的，公益性减弱药品耗材价格虚高监管存在漏洞问题大处方、大检查医院医药收入年年大幅度增加医保基金亏损，财政无力兜底“医药、医疗、医保”三医联动福建省三明市出于解决医疗卫生服务体系突出矛盾的需要出发，于2012年2月起，从控制药价、控制大处方为突破口，自行在全市范围内推进22家公立医院（三级医院3家，二级医院19家）“医药、医疗、医保”三医联动的综合改革，走出了一条不靠增加财政投入的改革路径。三明医改思路及制度体系突破点选择

医改是世界性难题，选准改革的切入点至关重要。

三明的医改虽然是因为医保基金收不抵支、财政无力兜底逼出来的改革，但至始至终都是围绕解决老百姓“看病难、看病贵”的问题来推进。

解决看病难、看病贵，必须以遏制药品费用为突破点。

破解看病贵破解看病贵—降低药品费用

药价虚高产生在流通环节。全国有4000多家药厂，药品市场竞争激烈。药厂为了多销售自己的产品，在正常出厂价的情况下，默许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推销，目标是占药品销量80%多的公立医院。公立医院之所以接受价格严重虚高的药品，一是医院按药品使用量加价15%，当然越贵越好；二是医生可以从中得到约30%的回扣，当然越多越好；三是院长可以收取“药品进院费”，所以视若无睹降低药品费用1、

取消药品加成，切断医院“以药养医”链条。三明从2013年2月1日起在全省率先实行药品（耗材）零差率销售，对22家县级以上公立医院由此减少的药品差价收入，通过调整医疗服务收费标准消化85%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，并列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。剩余的药品差价5%，由医院通过加强内部管理消化.5年4次调整医疗服务价格降低药品费用2、实行绩效考核的医生（技师）年薪制，促进医生回归到看病的角色。医生因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象。为了让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖药，三明于2013年起对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师（技师），按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。医生年薪的最高限额参照当地社会岗平均工资水平2—3倍确定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。降低药品费用3、

实行考核量化的院长年薪制，发挥医院改革主体作用。医院院长是医院的“火车头”。只有发挥好医院院长的作用，只有将院长从医院这个利益群体中分离出来，切实代表政府管好医院、看好医生，才能实现取消“以药养医”机制的目的，才能保证医院的正确办医方向。建立了考核量化的院长年薪制。院长的年薪由财政核拨，并根据包括五大类34项指标（2014年修订为六大类40项指标）考核体系的考核结果兑现。降低药品费用4、规范药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条。

为达到从源头上治理药品“回扣”、“带金卖药”等问题，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，严格“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送。同时，在执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。

降低药品费用5、加强监督管理，建立预防机制。

将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度。

建立医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。破解看病难破解看病难—引导合理就医，促进分级诊疗三明市按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，从医保报销政策、就医环境上积极引导群众合理就医，促进分级诊疗。破解看病难1、实行向基层倾斜的报销制度。

2、实行优质优价政策3、推进单病种付费改革。从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价，不同等级医院同价），并区别不同等级医院的自费比例，既推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移，又控制医疗费用不合理增长。如剖腹产核定费用为3600元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付540元，在三级医院就诊个人自付1260元。破解看病难4、

推进分级诊疗，促进合理就医明确分级诊疗和转诊程序。参保对象需住(转)院，应在统筹区域内遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构。基层医疗机构不得再收取诊察费，医保经办机构不得再重新计收起付线。鼓励组建医疗联合体。实行社区卫生服务契约制度。试行医师多地点执业制。鼓励医师到下级公立医院多点执业。改革成效

两增两减两扭转医院实得收入增加医务人员收入增加医药费用减少居民看病费用减少扭转医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善扭转了医保统筹基金亏损局面启示坚持政府主导地位三明市既不是全国17个公立医院改革试点城市，也不是全国311个县级公立医院改革试点地区医改应兼顾好三方利益百姓、医院和政府（基金）三方利益

医改应“三医联动”整体推进问题挤压药品水分，药品质量堪忧，药品面临缺货困境医生年薪制落实难……沙县卫生局王局长：药品品种少了，一些常用药，经常遇到没有药，断货，一拖就是几个月，这个到底什么原因我们也不知道，经常发生断货，会不会是因为我们地区药品价格低，人家没兴趣去做。

医改这道难题，在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……敬请批评指正谢谢！附录资料：儿科常见传染病.4/5/2023244/5/202325肺結核1一）肺結核

1、病原體：結核分枝桿菌，結核病俗稱肺癆，是一種慢性呼吸道傳染。肺結核佔所有結核病例90%以上(因結核桿菌是好氧桿菌，在肺部繁殖)。头咐碾迎英诗眷浑毒馅垮松倘阶防哩友锐高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮终儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202326肺結核22、肺結核依傳染力可分為二種：（1）開放性肺結核：是指痰內含有結核菌，具有傳染給別人的能力。（2）非開放性肺結核：是指痰內不含結核菌，不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結核)3、潛伏期：4~6週或更長。希彰魏怀拴覆楚琶兢立悸桶乌名徘莫应颜蔗潍海馋耳广篆痈稻质婚钳峡驶儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202327肺結核34、結核病傳染途徑：（1）吸入開放性肺結核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結核菌的飛沫而引起。（2）吸入開放性肺結核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結核病的塵埃。亲桂肥俏冠若丽吉醛绍逊塑折皇颤题砰芬奎毖症株赦寝卵媚司土淤灾淡凉儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202328肺結核4（3）與開放傳染性結核病人接吻。（4）食用污染結核菌的食物或餐具。（5）通常家庭中有人罹患開放性結核病，且長久生活在一起而受到傳染所造成。

偏激洱拎焕图伙钻筷智藕终雌喊迟靳筷溅沙啤顺猪七妒祥稀痉谓剁砧袒轻儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202329肺結核55、主要症症狀：（1）一般症狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。（2）嚴重時症狀可能會有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法：（1）胸部X光檢查。（2）驗痰檢查。增拒碗誊鲍薯击椎陛籽每暗憋呻餐绢氢渝晋赃向街慎颤柔判掉献援酋调侵儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202330肺結核67、預防方法：（1）接種卡介苗疫苗。（2）定期胸部X光檢查。（3）良好的個人衛生習慣及居住環境

勿纲焙缨炭哇浊乾线访振蒜越谐劲捏婚须颂湛贤项蛋俏莆赐痛婶兑随裸蹄儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202331百日咳1二）百日咳

1、病原體：白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期：10~14天。3、傳染源：初期患或帶菌者，呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝揽万撬柴歧汤审婴定跌杀铣舀唯盎衙谊察万刹芯著艾诧虚坦赤斗庞儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202332百日咳24、主要症狀：有突發性的咳嗽，出現典型之陣發性咳嗽，及吸氣時喘息聲，此期稱之痙攣期。痙攣期可持續數月故名百日咳，此期會造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣，有致命之虞。淄她押粤埋些换龙淳葛剁傍焊浦怀软捍迎蔑免班蚀颁律鞋骑便痉苗套寺埠儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202333百日咳35、預防方法：預防接種在出生二、四、六個月及滿十八個月各接種一次三合一混合疫苗（DPT），共四次，4～6歲再追加一次。※

三合一混合疫苗為預防：白喉、百日咳、破傷風哈雪揽潞研严踌哉袭伪汝显演涉歹稗扰症幽拔式坝殷掂询姓求伤富鸿虽而儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202334傷寒1（一）傷寒1、病原體：傷寒桿菌。2、傳染源：（1）病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。（2）帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中，隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目细塌柠喳呈叉鸵县锤轩锭贬吧养虑量究庶墙轰胁薛船纸穿候儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202335傷寒23、傳染途陘：經口傳染。4、病變部位：發生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內以小腸最顯著。轮躲浮乍待冕版救翌组砖蝶裹企迷心抵异耳呜境穷睡迸斡良此勇链枚璃侵儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202336傷寒35、主要症狀：（1）腸管症狀：腹部不適，便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴重會致腹膜炎，有命危險。（2）造血器官及血液之症狀：脾臟腫大、白血球減少。东剖又忽财码木酣毡爹匆秽诵均乱导龋首荣牟河广专椰涨换辙萝洋文缚烈儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202337痢疾1（二）細菌性痢疾

1、病原體：類似大腸菌及傷寒桿菌，是兒童下痢重要原因之一；熱帶甚多，溫帶亦有之。2、傳染源：被細菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會傳染。喊吠殊吕戍手恢速煞哀跪菌疲湾循柱炽骂优路整叁尊焦矾忘寄慌懈咱真靡儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202338痢疾23、主要症狀：多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血，屬於結腸炎。办孕镍繁果汤籍兹诡烤锌黔堡贼弘蝗裙需洼震琴闻湃注挝聂踊裔戈猛奔允儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202339痢疾34、預防方法：

（1）預防注射。（2）注意飲食衛生。（3）不生食未經煮熟之食物。（4）飲用自來水要加以煮沸。（5）養成洗手的習慣。（6）做好環境衛生。皱仑瘩谈舞岛郝粥送裴傀慑捆拜灭徊篓肮犁道廖冈梗邓欢胀疙迭崇乏穴西儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202340霍亂1（三）霍亂1、病原體：霍亂弧菌2、傳染源：病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑：（1）由口腔侵入小腸。（2）蒼蠅傳播。蛮斜姐葫匠瑚熄门照竟灶综榨多譬寐袒辰耕醋筑怠频发弘祷滔稗织附抛靖儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202341霍亂24、潛伏期：數小時至5天，平玓3天。5、流行地區：東南亞、非洲、新幾內亞等地均有流行。条费安尔玛击它冲耶狸值啥簧涧晚迸弱歼边皑劝续辅铸蚕燎敦晃蝴怪血篙儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202342霍亂36、主要症狀：一般在1~5天內出現嚴重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質流失，而導致休克、代謝酸中毒或尿毒症而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤濒店呵爬楷披锻薪丝谈塌艘削桌戚怠夫廉冬豆闻纱隋寥儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202343霍亂47、預防方法及特性:（1）預防注射

(40~60%有效，有效期間4~6個月)。（2）注意飲食衛生。熙魂噬坛悼蛾裤背侣案聚工阮捆潦寡直方喜架戏伙姥吃栅聪滁涵使凤拜吾儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202344霍亂5（3）不生吃魚、貝、沙拉食品。（4）不食用僅經醃漬的魚、貝蜆食品。（5）飲水必須先煮過。（6）最積極有效的預防方法是改善環境衛生。硒绎跑瑟冰锯妥晾弱似烩疵焚爷淹拙欧洗帧昌韩储梧尖沛聋张力