分化型甲状腺癌诊治规范

分化型甲状腺癌的诊治规范

一、诊断：（一）

临床诊断：

1.甲状腺肿块：

2.局部侵润、转移：

3.远处转移:肺、骨（

(二）

核医学诊断：

1、甲状腺静态成象：不能作为甲状腺癌的诊断依据，有助于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。

2、甲状腺功能成象：甲状腺结节的鉴别诊断。（三）甲状腺的影像学诊断：

1.B超和彩色多普勒超声检查：

（1）钙化

（2）血供

（3）形态

（4）区域淋巴结肿大

2.CT：(1)乳头状癌常见钙化

（2）邻近情况：气管、食管、颈内静脉及颈前肌群

64排CT三位成像.（三）甲状腺的影像学诊断：

（四）、TNM分期

2002AJCC联合分期：11、

TNM定义：

T：原发肿瘤：①TX②TO

③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外

N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结

①NX

②N0③N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移

N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。

2.分期标准：

分期乳头状癌或滤泡状癌髓样癌未分化癌年龄小于45年龄大等于45（任何年龄）（任何年龄）

ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ

__

T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M1

三．外科治疗：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

1．原发病灶的外科治疗原则全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？甲状腺叶全切除术？

甲状腺全切治疗甲状腺癌

有效？！

安全？！A、全切除术式的价值和意义

(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。甲状腺组织残留<2g：94％，大部分残留：68％全甲状腺切除患者：29．9mCi，次全甲状腺切除患者：75～100mCi

(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和／或转移。TG-前提？甲状腺全切除。

(3)改善高危组群患者的生存期，降低死亡率。死亡率从5％降低到2％。

(4)降低所有患者的复发率:：4(5)降低肺转移的危险性甲状腺部分切除：11％。甲状腺次全切除加放射性碘：5％甲状腺全切除加放射性碘：1.3％(6)可一次性解决多灶性肿瘤：

40％一50％是多灶性。1/3

(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。B、反对全甲状腺切除术的主要观点a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5％。

b、多中心性癌灶存在的可能高达40％～70％，但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义

c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。

d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论。

e、

Shaha报告:对于直径≤3cm的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。f

、对于癌结节直径小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再补做手术

C．全切除手术的安全性

1、传统观点：甲状腺血管处理一直是以保护神经(特别是喉返神经)为中心，并遵循“上近下远”原则操作2、现代观点：精细化被膜解剖法（1）指导思想：以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经。

（2）操作原则：上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。操作步骤

1）体位，切口：

2）一般操作：

分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再分离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。

3）精细化被膜解剖过程：

向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管分束支，转至气管旁，向上内分离切断气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离断Berry韧带。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。

（3)并发症发生率

喉返、喉上神经损伤：<0.1%11% 永久性低血钙:0.8%

25%我院结果：2003年6月:55例

1、暂时性低血钙：21%：完成性全切完成性全切+颈清，全切+颈清。1.33,3-7天恢复。2、永久性低血钙:03、喉返、喉上神经损伤：无

4、其它损伤：无成功3、个体化原则（1）：患者病期

及危险度

AJCC分期：

（

2）：手术者的经验和技术水平：

并发症发生率？

手术切除范围的大小

2．甲状腺滤泡状癌的处理原则

对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性。3．工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原则

（1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈淋巴结清扫：2、3、4、5、6组淋巴结

6组淋巴结预防性区域淋巴结清扫？预防性区域淋巴结清扫？

原因：1、淋巴结转移：高70-80%，早期：30%2、同位素治疗不敏感预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结前哨淋巴结（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

1．Ⅲ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

如对Ⅲ期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。

2．癌侵犯气管的手术治疗

癌肿侵犯气管壁是少见的，因为气管软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障

DTC侵犯食管的比例为5％～10％。根据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：①侵犯气管外膜，②侵犯气管软骨和③侵入到气管内。

(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。

(2)侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者，可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。

(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除术，术后可用人工喉。

(4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。3．癌侵犯食管的外科治疗

癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。

4．癌侵犯血管的外科治疗

癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。

如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的脑供血。

5．Ⅳ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则

目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。

三、预后评估系统：

1、AMES评估体系<age,mefastasis,exfent,size>

低位组：①所有男性<40岁，女性<50岁，临床见转移②所有男性≥40岁，女性≦50岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径〈5cm，无转移。高位组：①所有临床已有远处转移②临床无远处转移，但男性≥40岁，女性≥50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径≥5cm。2.ES评估:（age,tumor,grade,exfent,size）

A：<40岁，则A=0,≥40岁，则A=0.05×年龄

G:组织学分级（Brades分期）:组织学分级≤，则G=1,组织学分级≥3，则G=3E:甲状腺包膜外浸犯：无浸犯E=0，有浸犯E=1,远处扩散E=3S:肿瘤大小：S=肿瘤直径×0.2总预后=A+G+E+S；≤4为低位组

>4则为高位组

3、MACJS评价体系（mefasevse,age,complenfenessofresention,invasion.size）

为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预后评分=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40岁）+0.03×肿瘤大小（最大径）+1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若远处转移）低于6分为低危组，20年死亡率:<10%6.0-6.920年死亡率：11%7.0-7.920年死亡率：44%>820年死亡率：76%

四、核素碘治疗

(一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗

1．消融疗法

消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服用核素碘及其他准备。

:

融疗法的意义：①甲状腺本身系多病灶性，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10％～25％，甚至80％。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。②已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。

(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者。③当发现远处转移，而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核素碘治疗的准备。

(2)消融时机通常以术后2～3周最为恰当。因在甲状腺近全切除后2～3周，TSH才增高达30／AU／m1，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强。核素碘的疗效最佳。若TSH过高，：>50gU／m1时，反而抑制核素碘的吸收。

(3)消融剂量

消融成功的指标为：①48小时摄碘量<1％；②消融后甲状腺扫描不显影。

2．不能切除的原发灶、残留灶、复发或远处转移灶的核素碘治疗

核素碘治疗对复发、残留及转移灶的疗效明显，尤其是有约70％的甲状腺滤泡状癌有效。特别是能延长伴有骨、肺转移者的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效。可能影响DTC的摄碘率的因素有：①年龄，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者。②甲状腺全切除后，伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘。③甲状腺残留量。④血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，其中30～50／JU／m1为最佳，>50／JU／ml时反而与摄碘率成反比。⑤治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。(二)分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗

1．核素碘消融联合TSH抑制疗法

Mazzaferri等认为，确诊时年龄>40岁，肿瘤>1．5cm的DTC，在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率。

2．核素碘联合放射治疗

主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC，或具有手术反指征、病变不能切除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，联合放射治疗可提高长年生存率。

五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法

(一)TSH抑制疗法的机制

Dunhill(1937年)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌。Crile(1957年)将其命名为TSH抑制疗法(简称抑制疗法)，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。

甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂量过多，可造成诸多危害.

(二)TSH抑制疗法的实施

1．指征

由于高危组DTC的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁、无心血管疾病的DTC，尤其是：高危组及绝经期前妇女。

DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后5年内。

2．制剂的选择

目前常用制剂为左旋甲状腺素(1evothyroxine，L-T4)，半衰期较长，约7天，而T3(1iothyronien)的半衰期仅24小时，对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，及时作扫描检查。

3．剂量的掌握

应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3及FT4，特别是FT4的浓度决定.抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常为<0．3pU／ml，甚至<0．01p-U／ml。后者要求S-TSH在正常低值范围内，常在0．3～1．0／JU／m1(S-TSH正常参考值为0．3—6．3pU／m1)。

美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(表17—7，表17-8)，即MACIS积分<6．0、或AJCC工期者,作部分抑制治疗，使TSH小于正常低值；对中危组病人，即MACIS积分6．0～6．9、或AJCCⅡ期、或伴有淋巴转移的Ⅲ期乳头状癌作全抑制治疗，但不应出现临床甲亢；对高危组者病人，即MACISS积分>7．0、或AJCCⅣ期允许在抑制疗法时伴有甲亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女的骨质疏松。甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。

有以下因素时剂量必须增加:

(1)胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。

(2)同时服用某些阻止T4吸收的药物：如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(10vastatin-降胆固醇药)、消胆胺等。

(3)同时服用某些阻断T3向T4外周转化的药物者：如乙胺碘肤酮。

(4)同时服用抑制非去碘化T，清除的药物：如哌替啶、卡马西平、利福平等。

(5)硒缺乏者

(6)妊娠。4．治疗时限的掌握

术后2—3周起，即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当。高危组病人最好终生服用，而低危组因术后最初5年为容易复发时间。因此，在术后5年内可施行全抑制治疗，并严密随访，定期作理学检查、颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影像学检查。若无复发，5年后可作部分抑制治疗或不予治疗。

5．抑制疗法的不良反应

(1)甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢：只要定期复查甲状腺功能，使Ts、T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内，便可避免此不良反应。

(2)骨质疏松：表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松，血清甲状旁腺激素降低，特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。

(3)心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚心,肌梗死。6．抑制疗法的疗效

14个中心683例回顾性分析，提示无论对Ⅲ、Ⅳ期与工、Ⅱ期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。Mazzaferri回顾性分析一组DTC资料，显示术后应用L-T4抑制疗法者累计复发率为17％，而对照组达34％。提示抑制疗法具减少肿瘤复发的作用。此外，尽管抑制疗法组与对照组的10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。

五、随访及监测

1、TG2、影象学：ECT、B超、CT、胸片3、临床六、甲状腺癌术后复发的诊治

(一)甲状腺癌术后复发原因分析

1、原发病灶残留

手术方式选择不当甲状腺全切除不规范也是甲状腺癌的原发病灶残留的原因。

2、颈淋巴结转移灶残留甲状腺癌可伴有颈淋巴结转移，其中乳头状癌颈淋巴结转移的发生率为50％～86％，滤泡状癌为20％，髓样癌为50％，而未分化癌时，颈淋巴结转移的发生率更高。Alzahrani分析颈清扫术后再手术的病例时发现，有甲状腺癌转移的淋巴结遗留的发生率为40％(36／90例)。Musacchio分析颈清扫术治疗甲状腺癌83例的经验时，发现行单纯摘除颈淋巴结时局部复发率为100％，而标准颈淋巴结清扫术时的局部复发率仅为9％。许坚分析62例因颈淋巴结转移而再手术的病例时，发现43例有癌残瘤，发生率为49．4％。

3、术后复发甲状腺癌术后复发的原因还有医源性种植，如手术治疗甲状腺癌时操作不规范，不遵循无瘤原则等，另外，甲状腺癌具有多灶性发生特点，Alzahrani报道甲状腺多灶癌的发生率为13．4％，陈朝文的报告更高达为40％，这也可能导致术后复发。

（二）、甲状腺癌术后复发的诊断

B超诊断的准确性可高达90％以上，而且方便快捷，无创且费用低廉，可作为首选的检查手段，并可检查颈淋巴结的情况，若发现颈淋巴结有血流显示，提示淋巴结有可能发生转移，更可以在B超引导下行甲状腺FNAC、颈淋巴结FNAC，获得病理学检查结果。放射性核素扫描也是一种鉴别甲状腺癌术后复发的方法，其诊断符合率超过80％，也可以选择CT、MRI检查，其诊断准确性也非常高，并可检查纵隔的情况。（三）、甲状腺癌术后复发的手术方式

1、原发灶已局部切除而颈淋巴结阴性：

对于单侧叶甲状腺癌，如果首次手术仅行肿瘤单纯切除，应立即补做患侧残留腺叶全切除，加峡部切除、对侧腺叶次全切除术。如果首次手术为患侧腺叶次全切除术，则对是否应在短期内再行扩大性手术仍有争议，对于颈淋巴结阴性的甲状腺癌，目前大多不主张做预防性颈清扫术。2、原发灶已局部切除而颈淋巴结阳性：

不管手术方式是肿瘤单纯切除还是患侧腺叶次全切除，只要出现颈淋巴结转移，则应行患侧腺叶全切除加对侧腺叶次全切除。对于Ⅱ期DTC，多主张作功能性颈清扫术，若Ⅲ、Ⅳ期分化型甲状腺癌则应作根治性颈清扫术。

3、术后复发

甲状腺癌术后复发的病例原则应行癌侵犯腺叶的全切除，如为双侧腺叶的甲状腺癌，则行双侧腺叶全切除，淋巴结受侵犯的病例则采用颈清扫术。对于仅行大多数颈淋巴结活检式的“颈清扫术”，应该重做根治性颈清扫术，并尽量把上次手术残留的疤痕组织、肌肉和病灶一并切除。

四）、甲状腺癌再手术治疗应注意的几个问题

1.再手术时间的选择最好等到首次手术后1～2个月再行手术，容易辨认正常的组织结构，如神经、血管等，也有利于将病灶清除干净。

2．手术操作顺序的选择原则是先清扫转移灶，再切除原发灶。谢谢附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.1