内科临床教学jx15.继发性高血压的识别

继发性高血压的识别朱明恕主任医师精选课件

继发性高血压（SH）的病因明确，有些继发性高血压的病因可以消除,其原发病治愈后,血压即可恢复正常。

SH占高血压人群比例报道不一（5%~20%）。精选课件

病因分类精选课件⒈

肾性高血压:

肾实质性疾病肾血管性疾病精选课件

⑴肾实质性疾病：

①急性、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎；

②糖尿病肾病；③多囊肾；④肾积水；⑤肾素分泌性肿瘤；⑥结缔组织疾病；⑦遗传性肾炎；⑧放射性肾炎；⑨肾淀粉样变；

⑩间质性肾炎、肾外伤、肾周血肿。

精选课件⑵肾血管性疾病：①动脉粥样硬化；②大动脉炎；③肾动脉纤维肌性增长不良；④肾梗死；⑤肾动脉血栓形成；⑥肾动脉夹层。精选课件

⒉

肾上腺疾病：①原发性醛固酮增多症；②嗜铬细胞瘤；③皮质醇增多症；

④先天性肾上腺皮质增生异常综合征；⑤糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进。

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⒊其它内分泌疾病:①甲亢、甲减、甲旁亢；②垂体：肢端肥大症

⒋阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征精选课件

⒌神经源性高血压：①脑肿瘤；②脑炎；③延髓型脊髓灰质炎；④脑卒中；⑤脑外伤；⑥自主神经功能异常；⑦肾上腺外嗜铬细胞瘤。

精选课件⒍机械性血流障碍：

①主动脉缩窄；②动脉导管未闭、动静脉瘻；③主动脉瓣关闭不全；④大动脉炎。精选课件⒎外源性高血压：

⑴药物：①交感神经胺类；②单胺氧化酶抑制剂与麻黄碱或酪胺（包括含酪胺高的食物、干酪、红酒）合用；③口服避孕药；④大剂量泼尼松；⑤肾移植后用药：环孢素；⑥大量甘草制剂的摄入；⑦非甾体类抗炎药。⑵中毒：铅中毒、铊中毒。

精选课件⒏其它：①妊娠高血压；②真性红细胞增多症；③烧伤。精选课件

继发性高血压的诊断要点

⒈临床诊断线索：

①发病年龄一般＜30,或＞50岁；②一般没有高血压家族史；③血压增高的幅度大；④血压控制后常很快恶化；⑤常用降压药物效果差。精选课件

⒉注意事项：

①认真进行病史询问；②重视体格检查；③诊断中一定要牢记，不要根据单一结果确诊，部分疾病无法早期确诊，应注意随诊观察;④不要盲目剖腹探查，所发现的“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看是否有功能，即有生化指标支持；⑤同时还要注意SH与原发性高血压可以并存。精选课件

常见继发性高血压的诊断

一、肾脏疾病引起的高血压

精选课件⒈慢性肾脏疾病

急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、间质性肾炎和多囊肾等。精选课件这些疾病早期均有明确的肾脏病变的临床表现，在疾病中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发。

根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、血肌酐及肌酐清除率不难与原发性高血压的肾损害相鉴别。精选课件

肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎、间质性肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值；糖尿病肾病见于多年的糖尿病病人；多囊肾常有家族史，腹部可触及包块，腹部B超可明确诊断；单纯性肾囊肿直径＞4cm时，也可能导致高血压。精选课件

⒉肾血管疾病：

肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。引起肾动脉狭窄的主要病因为多发性大动脉炎（累及肾动脉）、肾动脉动脉粥样硬化和肾动脉纤维肌性增长不良。

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有以下临床症状应考虑肾血管疾病病的可能：

突发的高血压尤其女性30岁以前（病因为大动脉炎、肾动脉纤维肌性增长不良）或男性50岁以后（病因为肾动脉动脉粥样硬化）；进展性或难治性高血压；腹部或肋脊角闻及连续性或收缩期杂音；无脉症，一侧上肢血压显著低于对侧；不能解释的或应用ACEI后的氮质血症，不能解释的低钾血症；单侧肾缩小＞

1.5cm；此外有动脉粥样硬化的易患因素如年龄、吸烟、糖尿病、高脂血症等。精选课件

如临床高度怀疑肾血管疾病，应作进一步检查，包括：

①腹部血管B超和多普勒（敏感性和特异性均在80%以上）；②核素检查，应用卡托普利后作肾图检查或肾动态扫描，敏感性和特异性均在80%以上；③腹部CT和MRI血管成像术（敏感性和特异性达90%以上）；④肾动脉造影，这是确诊肾动脉狭窄的“金标准”。精选课件

二、肾上腺疾病引起的高血压精选课件

⒈原发性醛固酮增多症：病因为肾上腺皮质醛固酮瘤（约占60%～90%）或增生等所致的醛固酮分泌过多。

精选课件原发性醛固酮增多症典型症状和体症有：

①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴，尿比重下降，碱性尿和蛋白尿；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搦或手足麻木等。凡高血压合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高钠性碱中毒而无其它原因可解释应考虑本病的可能。精选课件

相关的实验室检查可以发现：①血钾低、尿钾高：血钾＜3.5mmol／L，尿钾＞25mmol／24小时，血钾＜3.0mmol／L，尿钾＞20mmol／24小时，血钠一般在正常高限或略高于正常；

②血浆肾素水平降低，醛固酮水平增高，尿醛固酮也增多（注：应排除可能的影响因素规范化采血，在普食1周后取卧位及立位2小时的血标本）；③计算血浆醛固醇／肾素活性比值（PA／PRA），该比值(ng/dl)/(ng/ml.h)＞30提示原醛的可能性，＞50具有诊断意义；精选课件

④定位诊断：

肾上腺B超可检出直径＞1.0cm的腺瘤，但较小腺瘤和增生型较难明确。肾上腺CT或MRI显像为肾上腺检查的首选，对一些小肿瘤的早期病例也会漏诊，CT诊断原醛肿瘤的准确性为82%而MRI为100%。精选课件

⒉嗜铬细胞瘤：

90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，肿瘤可释出大量儿茶酚胺，引起代谢紊乱及血压升高。可为阵发性高血压，也可为持续性高血压。阵发性高血压发作的时间从十多分钟到数天，间歇期也长短不等。精选课件发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感，视力减退，上腹或胸疼痛等。典型发作可由情绪改变而诱发。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。精选课件

嗜铬细胞瘤诊断方法：

①血∕尿儿茶酚胺及其代谢产物（甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素）的测定，尤其是血压升高时测定。阵发性发作者，儿茶酚胺及代谢产物较发作间歇期增高3倍以上有诊断价值；持续性高血压者常在正常高限的两倍以上。

②药物激发试验应用范围目前已进一步缩小，药物抑制试验有助于与原发性高血压及其它高血压相鉴别，但要防止假阳性、假阴性结果。精选课件

③肾上腺B超方便、易行，可作筛查，灵敏度不如CT及MRI，不易发现较小的肿瘤。④肾上腺CT扫描为首选方法，灵敏度为85%～98%，但特异性仅70%。精选课件

⑤磁共振显像（MRI），近年较用较多，可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及某些组织和结构特征，有较高的诊断价值且不需注射造影剂，无放射损害，可用于孕妇等优点，其灵敏度为85%～100%，但特异性也仅67%。

⑥131I-间碘苄胺闪烁扫描，其诊断灵敏度为78%～83%，特异性为100%，可用于上述常用技术尚不能发现的嗜铬细胞瘤，但对低功能的肿瘤显像较弱，可出现假阴性。精选课件

⒊皮质醇增多症（又名库欣综合征）：

本病由肾上腺皮质分泌过量糖皮质类固醇激素（主要是皮质醇）所致，垂体疾病所致者约占70%，肾上腺瘤和癌约占15%，而异位ACTH综合征约占15%。高血压为常见合并症。精选课件

下列临床表现有助于皮质醇增多症的诊断：

①有向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤疮和骨质疏松等典型表现；②24小时血浆总皮质醇昼夜节律消失，夜间睡后1小时也类同清晨的皮质醇升高；③24小时尿游离皮质醇或24小时尿17-羟皮质类固醇测定升高；④小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应，24小时尿游离皮质醇测定结合小剂量Dex抑制试验，其诊断符合率可达98%；精选课件

⑤肾上腺、垂体及有关脏器的B超、CT和MRI检查是皮质醇增多症病因鉴别和肿瘤定位必不可少的关键技术。肾上腺B超可以发现大多数肾上腺肿瘤，应作为首选。若肿瘤较小时，应进一步作CT或MRI。垂体分泌ACTH腺瘤的80%～90%为微腺瘤，一般需采用蝶鞍加强的CT和MRI，MRI灵敏度优于CT。精选课件

三、其它疾病

⒈睡眠呼吸暂停综合征：

这是一种表现为睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征，可引起低氧、高碳酸血症、甚至心、肺、脑多脏器损害。此征分中枢型、阻塞型和混合型等三型。阻塞型中，血压可增高20％，合并高血压的发生率达40％。如不能有效治疗本征，则血压难以控制。精选课件本征的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检查。

若经恰当的持续正压通气治疗，患者的血压恢复正常，则高血压为睡眠呼吸暂停综合征所致，反之，则为原发性高血压或原发性高血压与继发性高血压并存。精选课件

⒉主动脉缩窄：

这是一种以躯体上半部高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本病的存在。胸片可有特征性主动脉结部”3”字征，主动脉造影及CT、MRI血管成像术有助于明确诊断。

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⒊甲状腺疾病：

部分甲亢病人可引起高血压为单纯收缩压升高，有一些甲减病人出现的高血压表现为舒张压升高。20%～60%甲状旁腺功能亢进症可出现高血压，同时有高钙低磷血症，血ALP（碱性磷酸酶)升高，尿钙升高、骨痛、骨骼畸形和骨折，易出现肾结石和肾实质钙化，放射性核素扫描较CT、MRI、超声更易发现甲状旁腺肿瘤。精选课件

⒋药物性高血压：药物所致的高血压也是继发性高血压的常见病因。一些药物不仅可使血压正常者血压升高，也可使原有高血压者加重，诱发高血压危象或难治性高血压。精选课件

可引起高血压的药物有：①非甾体类抗炎药；②女用避孕药；③肾上腺皮质激素（糖皮质、盐皮质及同化激素）；④拟肾上腺类药物；⑤三环类抗抑郁药（多虑平、丙咪嗪等）；⑥环孢霉素和免疫抑制剂；⑦重组红细胞生成素；⑧可卡因、苯丙胺、甘草、麻黄。精选课件

⑨单胺氧化酶抑制剂

(如：治帕金森病药司立吉兰、治抑郁症药本乙肼、异唑肼、异丙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺、溴法罗明、尼亚拉胺、托洛沙酮、德弗洛沙酮、降压药优降宁、抗生素呋喃唑酮、异烟肼、灰黄霉素、抗癌药甲基苄肼、中药山楂、何首乌、鹿茸、靛红等)，在应用此类药物时食用富含酪胺的食品如奶酪、香蕉、扁豆，血压便可升高，如合用拟肾上腺素类药，甚至可诱发高血压危象