多排螺旋CT在冠脉的应用

多排螺旋CT在冠脉的应用第1页，共86页，2023年，2月20日，星期四多排CT基本知识多排螺旋CT－multislicedetectorCT(MDCT)

－multi-sliceCT(MSCT)扫描架每旋转一周，即可完成多层面的容积数据采集并重组成多个层面图像。第2页，共86页，2023年，2月20日，星期四MDCT在技术上的进步空间分辨率的提高真正意义的容积扫描－实现了体素在X、Y、Z轴上的各向同性时间分辨率极大提高－扫描数据的最短采样时间－可在5-9S完成心脏扫描，头颅CTA扫描时间2.3S心脏扫描的心电门控技术－在心脏扫描同时监测心电信号，利用心电信号触发扫描或根据心电标记后的心动周期时相重建图像，可有效避免心脏运动伪影第3页，共86页，2023年，2月20日，星期四VR（容积再现）：可获得真实的三维立体图容积重建是首选和重要的成像技术，其成像参数丰富（将所有的容积数据加以利用，其它技术利用原始数据不到10％），能够在同一立体图像上显示多种组织结构可以调整三维影像中插入的体素数量、明亮度和灰阶度对显示重叠结构和血管腔、全面展示肿瘤、血管与周围的三维空间关系较为满意第4页，共86页，2023年，2月20日，星期四左前降支和回旋支右冠脉容积法显示正常冠脉分支第5页，共86页，2023年，2月20日，星期四图A为正常冠脉图B显示冠脉分支狭窄第6页，共86页，2023年，2月20日，星期四容积法显示冠脉搭桥血管第7页，共86页，2023年，2月20日，星期四第8页，共86页，2023年，2月20日，星期四第9页，共86页，2023年，2月20日，星期四VR冠脉树二维显示第10页，共86页，2023年，2月20日，星期四MPR（多平面重组）与CPR（曲面重组）：将不同层面的原始数据重新排列组合成新的层面－冠状面、矢状面、斜面及任意曲面是三维图像的补充，对病灶的定位和空间关系判断有重要意义，适用于解剖关系复杂的区域（冠状动脉开口、斑膜等、颅底血管），但MPR缺乏整体感，需多幅图像来显示病变第11页，共86页，2023年，2月20日，星期四第12页，共86页，2023年，2月20日，星期四第13页，共86页，2023年，2月20日，星期四

利用软件将多平面重建的冠脉拉直，显示管壁钙化斑块和管腔狭窄第14页，共86页，2023年，2月20日，星期四第15页，共86页，2023年，2月20日，星期四自动分离出的血管树后进行曲面重建。左主干软斑块形成伴管腔明显狭窄。

第16页，共86页，2023年，2月20日，星期四MIP（最大密度投影）：选取投影射线上密度值最大的像素点进行投影成像。优点是能检查出微小的密度差异，可以区分严重狭窄和闭塞、血管壁钙化、斑块与管腔内造影剂缺点是对前后重叠的血管不能区分，不能清晰显示解剖结构的三维关系第17页，共86页，2023年，2月20日，星期四最大密度投影法示管腔狭窄程度70％。

第18页，共86页，2023年，2月20日，星期四DSA证实管腔狭窄程度第19页，共86页，2023年，2月20日，星期四最大密度投影显示冠脉钙化第20页，共86页，2023年，2月20日，星期四

在实际应用中，一般结合多种重建方法，互相取长补短，可获得丰富的信息，以提高诊断准确率。第21页，共86页，2023年，2月20日，星期四

正常冠脉，A为常规横段面图象，B为曲面重建，C为最大密度投影，D为容积显示第22页，共86页，2023年，2月20日，星期四

A为横断面显示冠状动脉动脉瘤，B、C为曲面重建，D为容积显示第23页，共86页，2023年，2月20日，星期四

多角度多种技术显示冠脉第24页，共86页，2023年，2月20日，星期四正常心血管影像解剖MDCT冠状动脉造影可清晰显示2mm以上血管。冠状动脉分左右两支，分别发自升主动脉窦部第25页，共86页，2023年，2月20日，星期四第26页，共86页，2023年，2月20日，星期四左冠状动脉主干（leftmaintrunk,LM）长度约0.5～2cm，从升主动脉发出后，很快分为前降支和回旋支前降支(leftanteriordescendingartery,LAD)沿前室间沟走行，供应部分左心室、右心室前壁及室间隔前2/3左圆锥支对角支(diagonalbranches)右室前支前间隔支第27页，共86页，2023年，2月20日，星期四冠脉主要分支

第28页，共86页，2023年，2月20日，星期四第29页，共86页，2023年，2月20日，星期四

回旋支(leftcircumflexartery,LCX)沿左侧房室间沟走行，供应左心房、左心室外侧壁、部分前后壁左心室前支钝缘支（obtusemarginalramus)左心室后支（旋支在膈面的终末支）左心房支房间隔前支第30页，共86页，2023年，2月20日，星期四右冠状动脉(rightcoronaryatery,RCA)沿右心房室沟走行，供应右心房、右心室后壁、心脏膈面大部后降支(posteriordescendingbranch)左心室后支（侧后支）锐缘支(acutemarginalbuanch)右圆锥支(rightvieussens’circular)右室前支右心房动脉第31页，共86页，2023年，2月20日，星期四冠脉主要分支

第32页，共86页，2023年，2月20日，星期四冠脉主要分支

第33页，共86页，2023年，2月20日，星期四正常冠脉树

第34页，共86页，2023年，2月20日，星期四正常冠脉

第35页，共86页，2023年，2月20日，星期四正常冠脉第36页，共86页，2023年，2月20日，星期四地图模式展开显示冠脉第37页，共86页，2023年，2月20日，星期四正常右冠第38页，共86页，2023年，2月20日，星期四正常前降支

第39页，共86页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉解剖变异优势冠状动脉（根据心脏后交叉－膈面房间沟与室间沟的交叉点－供血来源，分三种主要类型）右冠状动脉优势型，最多，占65.7％左冠状动脉优势型，最少，占5.6％冠状动脉均衡性，占28.7％第40页，共86页，2023年，2月20日，星期四第41页，共86页，2023年，2月20日，星期四第42页，共86页，2023年，2月20日，星期四第43页，共86页，2023年，2月20日，星期四第44页，共86页，2023年，2月20日，星期四圆锥支，多起自右冠，左冠发出较少；另可起源于冠状动脉窦的冠状动脉开口旁（30％）（选择性冠造很难使单开口圆锥支显影）第45页，共86页，2023年，2月20日，星期四第46页，共86页，2023年，2月20日，星期四第47页，共86页，2023年，2月20日，星期四第48页，共86页，2023年，2月20日，星期四中间支，起于左主干分叉部，行走于前降支与回旋支之间，供应左室游离壁第49页，共86页，2023年，2月20日，星期四MDCT冠脉成像的临床价值X线冠脉造影仍是诊断冠心病的金标准（有创、有一定并发症和死亡率、不易重复检查等）。MDCT无创、具有较高的时间分辨率和空间分辨率，结合心电门控技术，使冠脉无创检查称为可能。第50页，共86页，2023年，2月20日，星期四冠心病MDCT血管成像的主要征象病变密度正常冠脉血管壁基本不显示，管腔边缘规则、粗细均匀冠状动脉粥样硬化时管壁增厚（粥样硬化时胆固醇、磷脂、炎细胞在管壁积聚形成）或存在钙化钙化斑块，平扫CT值＞130、增强CT值＞350，较严重钙化由于部分容积效应会影响邻近管壁与管腔情况的观察与评价非钙化斑块，包括软斑块和纤维斑块（目前尚未达到完全区分斑块组成成分的要求）混合性斑块，非钙化与钙化斑块同时存在第51页，共86页，2023年，2月20日，星期四第52页，共86页，2023年，2月20日，星期四第53页，共86页，2023年，2月20日，星期四第54页，共86页，2023年，2月20日，星期四第55页，共86页，2023年，2月20日，星期四

根据斑块的CT值，64排CT具有区分冠脉斑块性质成分的潜在能力，应用此项技术有望对易损的软斑块进行测量，从而预测冠脉事件的危险性第56页，共86页，2023年，2月20日，星期四第57页，共86页，2023年，2月20日，星期四病变形态向心性狭窄，均匀内缩样狭窄偏心性狭窄，狭窄偏于一侧闭塞性病变，节段性管腔内无对比剂充盈，该节段以远管腔内可见对比剂充盈但密度较淡并管腔细小（考虑远端为借侧支循环显影）MDCT冠脉成像为非选择性，对比剂在左右冠同时充盈，图像采集选择在冠脉充分充盈的时间段，故不能象冠造那样显示侧支血管的形成情况，很难区分闭塞病变与严重狭窄。第58页，共86页，2023年，2月20日，星期四第59页，共86页，2023年，2月20日，星期四第60页，共86页，2023年，2月20日，星期四第61页，共86页，2023年，2月20日，星期四第62页，共86页，2023年，2月20日，星期四第63页，共86页，2023年，2月20日，星期四血管重构：指动脉粥样硬化病变导致冠状动脉管壁结构及血管内腔的变化正性重构，管壁增厚但管腔扩张，狭窄不明显负性重构，管壁增厚致管腔狭窄扩张性病变，冠脉直径＞7mm或超过邻近节段直径的50％称为瘤样扩张第64页，共86页，2023年，2月20日，星期四

男，45，支架术后1年

箭头指分别为MSCT、冠状动脉造影、血管内超声见支架后软斑块导致的狭窄第65页，共86页，2023年，2月20日，星期四软斑块与钙化斑块并存第66页，共86页，2023年，2月20日，星期四软斑块造成管腔狭窄第67页，共86页，2023年，2月20日，星期四病变范围局限性狭窄，长度＜10mm的狭窄节段性狭窄，长度在10～20mm之间的狭窄弥漫性狭窄，长度＞20mm的狭窄第68页，共86页，2023年，2月20日，星期四狭窄判断需要至少两个相互垂直的断面（横断面与长轴位）综合判断狭窄程度直径狭窄面积狭窄

50％75%

70%90%

90%99%狭窄意义直径狭窄＞50%为MDCT显著狭窄的标准，为是否需要进一步冠造及治疗的判定标准CT虽可诊断冠心病，却难以判断狭窄程度是否到了需要血运重建的地步，只有建议进一步冠造第69页，共86页，2023年，2月20日，星期四管腔狭窄程度直径狭窄程度MDCT结论无狭窄0正常轻度狭窄＜50%冠状动脉粥样硬化中度狭窄50%～70%重度狭窄＞75%冠心病次全闭塞/闭塞MDCT区分困难第70页，共86页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉搭桥术后评价冠状动脉搭桥术（CABG）指通过外科手段将自体血管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗阻远端重新获得血液供应静脉桥，以大隐静脉为桥，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，另一端与升主动脉吻合动脉桥，常用血管为乳内动脉和桡动脉血管一端与冠状动脉侧壁吻合称端侧吻合，同时在一根桥血管上开几个侧孔分别与几只冠状动脉吻合称侧－侧吻合，即序贯桥或蛇形桥第71页，共86页，2023年，2月20日，星期四第72页，共86页，2023年，2月20日，星期四第73页，共86页，2023年，2月20日，星期四第74页，共86页，2023年，2月20日，星期四第75页，共86页，2023年，2月20日，星期四第76页，共86页，2023年，2月20日，星期四第77页，共86页，2023年，2月20日，星期四第78页，共86页，2023年，2月20日，星期四第79页，