口咽癌-中山大学肿瘤防治中心

口咽癌罗伟中山大学肿瘤防治中心放疗科

引言

流行病学

3-4.8/10万10%头颈鳞癌

男:女4:1

扁桃体癌60%，舌根癌25%，软腭癌15%病因学

吸烟，酗酒

人乳头状病毒（HPV）感染

HPV相关口咽癌圆形的双链DNA病毒1983发现，1996确定为致癌源HPV16最常见的亚型病人特点

男：女3:1

不吸烟

较高的社会经济状况

滥交

分化差、未角化癌多HPV相关口咽癌：疗效较好解剖边界结构前舌根部、会厌谷后一层软组织覆盖颈椎前上软腭舌面、腭垂下与喉咽毗邻侧扁桃体、扁桃体窝、咽前后柱、舌咽沟解剖（前、侧观）解剖（上面观）淋巴引流颈内静脉链脊副神经链咽后淋巴结病理和扩散途径病理

上皮、腺上皮来源的癌

中胚层来源的各种肉瘤、恶性淋巴瘤扩散途径

直接扩散

淋巴转移

远处转移少见舌根癌的直接扩散早期外生，或沿着粘膜晚期舌内肌→舌外肌

侧方过舌咽沟→扁桃体窝、咽壁下部

向下喉、下咽、会厌前间隙非常晚期软腭、下颌骨舌根癌的淋巴转移扁桃体癌的直接扩散早期

位于扁桃体窝，或向空腔外生晚期向内→软腭

向前→咽前柱、臼后三角→舌

咽沟→舌根

侧方→咽旁间隙、翼内肌

向后→咽后柱、侧方咽壁

向上→鼻咽

向下→梨状窝非常晚期颈部、包绕颈内动脉、下颌骨质

扁桃体癌的淋巴转移软腭癌的直接扩散早期

沿口腔面粘膜面，或外生晚期

向前→硬腭

两侧→咽前柱→扁桃体窝、咽侧壁软腭癌的淋巴转移临床表现早期

一般无症状痛放射到耳部吞咽痛吞咽困难难闻气味张口困难颈部无痛性肿物诊断病史和体检体检包括中需仔细的触诊&内窥镜检查牙齿评价实验室检查一般常规检查，HPV影像学检查增强CT±MRIPET：III-IV治疗前（敏感性100%特异性60%）复发、残留活检分期分期

AJCCCancerStagingManual,7thEditionT1肿瘤最大径

2cmT2肿瘤最大径2–4cmT3肿瘤最大径>4cmT4a肿瘤侵犯：喉、舌深部/外肌、翼内肌、硬腭或下颌骨T4b肿瘤侵犯：翼外肌、翼板、

鼻咽侧壁、颅底或包绕颈内动脉N0无区域淋巴结转移N1单个同侧淋巴结≤3cmN2

a单个同侧淋巴结(3-6cm)

b

多个同侧淋巴结，<6cm

c

双侧，或对侧淋巴结，<6cmN3转移淋巴结>6cm

分期

AJCCCancerStagingManual,7thEdition2010StageIT1N0M0StageIIT2N0M0StageIIIT1-2N1M0|T3N0-1M0StageIVaT4aN0-2M0StageIVbT4b或N3M0StageIVc任何T任何NM1

分期

AJCCCancerStagingManual,7thEdition2010病人相关肿瘤相关治疗相关KPST、N切除范围营养状态外生状态放疗技术病理剂量、体积HPV化疗预后因素治疗原则

治疗目标在治愈肿瘤的同时尽量保护功能治疗策略早期

手术和放疗效果相当

目前倾向于放疗

晚期手术+术后放化疗同期放化疗±手术救援RTOG73-03

KramerSetal.,HeadNeckSurg1987~90%III-IV头颈：OC,ORO,SG,HYPRT@1.8-2GySDFN=320术前RTD=[50]Gy术后RTD=[60]GyRT±救援手术D=[70]Gy43OC/OROptsonly!

第一次随机(组I-II)SS↑LRCforPORTNS↑OSforPORT(p=0.10)‘Severe’complications32%vs34%(NS)

第二次随机(组I-II-III)

NSinLRCorOSbetweenarmsI-IIandIII

↓surgicalcomplicationsinarmIII

‘Smallnumbers’precludefirmconclusions

最佳的治疗仍待进一步探索术后放疗

±CDDP

BachaudJMetal.,IJROBP1996SCCAH&NStageIII-IV+ECEN=88PORT65-74GySDF术后放疗+CDDP50mgqwx7-9DFSOSDMFS(?)EORTC22931

BernierJetal.,NEJM2004局部晚期头颈鳞癌N=334观察终点→PFS术后66Gyin30-33fx术后+CDDP100mg/m2w1,4,7入组标准+SMT3-T4ExceptT3N0LART1-2N2-3M0T1-2N0-1M0+ECE/SM/PNI/VTE口咽/口腔&+LevelIV-VLNRTOG95-01

CooperJSetal.,NEJM2004

局部晚期头颈鳞癌N=4591°Endpoint→LRTCPM,ECE,or≥2LNs术后60-66Gyin30-33fx术后+CDDP100mg/m2w1,4,7入组标准pStageIII-IVPM,ECE,or≥2LNsMACH-NC

PignonJPetal.,Lancet2000头颈鳞癌63TrialsN=10,741OP–OC–LAR-HYPSurvivalAll4%OS@5YSequencingN=861HR-D=0.91(NS)LarynxPreservationN=602HR-D=1.19(NS)

Meta分析结论作者

5-Y生存获益(%)

所有同期Munroetal.712El-Sayedetal.48Pignonetal.48EBCTG<50y,LN+11-EBCTG>50y,LN+3-*EBCTGresultsreportedat10yearsMACH-NC:

Anupdateon93randomisedtrialsand17,346patients1965and2000Thehazardratioofdeathwas0.88(p < 0.0001)withanabsolutebenefitforchemotherapyof4.5%at5 yearsamorepronouncedbenefitoftheconcomitantchemotherapyascomparedtoinductionchemotherapyForthe50concomitanttrials,thehazardratiowas0.81(p < 0.0001)andtheabsolutebenefit6.5%at5 yearsadecreasingeffectofchemotherapywithage(p = 0.003).EGFR

AngKKetal.,CancerRes2002头颈鳞癌N=155RTOG90-03ArmI结论

EGFR表达和T/N分期无关MOD–在MVA是OS强的预后指标(p=0.0006)

C225

MilasLetal.,ClinCancerRes2000

C225产生了剂量依赖

提高了放射反应(1.6–3.6)SS

肿瘤细胞坏死

粒细胞浸润肿瘤

肿瘤细胞分化血管生成放疗±C225

BonnerJAetal.,JCO2004分层KPST1-3Vs.T4N-Vs.N+SFXVs.AFX↑3年OS(44%Vs.57%)毒性↔Grade3-4Mucositis↑Grade3-4InfusionReaction↑Grade3-4SkinPMCT局部晚期口咽–喉–喉咽N=424RT6-7WeeksRT+C225颈部淋巴结的处理颈清扫术放化疗后残留病灶→颈清扫术2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南放射治疗放射治疗技术设备

4-6MV直加为首选

颈部淋巴结表浅或侵犯皮肤，可加在

皮肤表面加用填充物体位和固定

仰卧位，热塑面罩固定，可加用口咬器或口腔支架

照射范围高危区：包括原发灶、转移淋巴结及其周围直接侵犯的亚临床病灶中危区：可能侵犯的亚临床病灶低危区：较低可能侵犯的亚临床病灶剂量和分割方式高危区

66Gy/33f-70Gy/35f1f/d5d/w66-70Gy/33-35f1f/d6d/w72Gy/42f/6w1.8Gy/f最后12次2f/d,

小野1.5Gy/f81.6Gy/7wks1.2Gy/f2f/d中危区60-63Gy1.8Gy/f低危区

50-54Gy1.6Gy/f术后放疗术床外放1-2cm+颈淋巴引流区术后放疗剂量提升试验

PetersLJetal.,IJROBP1993Stratification

Riskgrouping(determinedbyclinicalscoringsystem)PrimarySite–stage,margins,PNI,nodalstatusNeck-#involvedLNs/LNregions,size/ECE,sitesofdirectinvolvementbytumorConclusions

Nodoseresponse@>57.6GyexceptforECEModerate-severecomplicationratewas7%andwas

dose-dependentUnclearroleforPORTdoses>63GyPFbyMVAOCprimaryClose/InvolvedSMNerveInvasion≥2involvedLNsLargestLN>3cmRTdelay>6weeksZubrod≥2基于CT淋巴引流区的勾画

GregoireVetal.,RadiotherOncolol2003DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG（2003）：

颈部LN(-)，颈各分区照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌内后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌内后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线RadiotherapyandOncology,2003RadiotherapyandOncology,2006Gregoire（2006）：

颈部LN(+)，颈各分区预防照射范围分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa颅底颈静脉孔舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb 颅底颈静脉孔舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌内后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌内后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅴ舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅵ甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底Ⅱ区舌骨体上缘咽旁间隙椎体/颅底腮腺间隙咽后淋巴结外界锁骨上Ⅳ/Ⅴb区下界胸-锁关节胸锁乳突肌、皮肤、锁骨后斜角肌前缘后斜角肌外侧缘甲状腺、气管不同起源口咽癌的处理

舌根癌-根治性放疗高危区（CTV1)

在原发灶的GTV外放1-2cm，颈淋巴结转移灶GTV外放0.5-1cm中危区（CTV2)

CTV1外放1cm，除了很小的病灶，还需将剩余的舌根包括，若侵犯了会厌谷，包括会厌前间隙，包括邻近转移淋巴结所在区低危区（CTV3)

包括所有预防区；N0，包括II-IV区，咽后淋巴结；II区N（+）

，包括同侧Ib舌根癌-术后放疗术床外放1-2cm+全颈淋巴引流区扁桃体癌高危区（CTV1)

原发灶和淋巴结转移灶GTV外放0.5-1cm，包括整个扁桃体窝（上颌骨粗隆-舌骨下缘），同侧舌咽沟和1cm的舌根，咽旁间隙和1-2cm的翼内肌中危区（CTV2)CTV1外放1cm，包括邻近转移淋巴结所在区低危区（CTV3)包括所有预防区；倾向包括翼内肌至翼板；N0，包括II-IV区，

咽后淋巴结；II区N（+），包括同侧Ib软腭癌高危区（CTV1)原发灶和淋巴结转移灶GTV外放0.5-1cm，若GTV边界不清，需外放更多中危区（CTV2)

包括剩余的软腭，邻近的咽旁间隙，扁桃体柱的上部；邻近转移淋巴结所在区低危区（CTV3)包括所有预防区；倾向包括翼内肌至翼板；N0，包括II-IV区

，咽后淋巴结；II区N（+），包括同侧Ib总治疗时间（OTT）

LangendijkJAetal.,IJROBP2003分层

危险因素-PNI,N2-3,T3-4,ECE,+SM

危险分组中风险–1个危险因素除了ECE高风险–≥2危险因素，或ECE结论UTMDACC试验建立危险分级预测LRCOTT-RT可预测LRC和OSLRCDFSOS剂量分割方式术后AFX-C

AngKKetal.,IJROBP2001分层危险因素-OCprimary,PNI,>1+