医院获得性感染的抗生素合理应用

医院获得性感染的抗生素合理应用哈尔滨医科大学附属第二医院吴晓梅精选课件院内感染概况高发病率WHO统计院内感染:3%-8.7%排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎HAP占中国医院感染中的第一位，在医院感染部

位构成比中占29.53%-32.7%ICU中HAP发病率9%-68%，病死率33%-71%医疗费用增加上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用

增加1.8＋万元精选课件院内感染的常见原因侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用精选课件院内感染特征耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌精选课件医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP）

hospitalacquiredpneumonia

亦称医院内肺炎（NP）

nosocomialpneumonia呼吸机相关性肺炎（VAP）

Ventilator-associatedpneumonia卫生保健相关性肺炎（HCAP）

Healthcare-associatedpneumonia精选课件医院获得性肺炎(HAP)HAP:入院时不存在、也不处于潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。是仅次于尿道感染的第二位常见的院内感染。

精选课件HAP的诊断临床诊断：X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一者：①发热＞38度。②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛③肺部实变体征和（或）湿性啰音④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。病原学诊断：细菌的定量及半定量培养。精选课件常见的病原体Ｇ－菌：铜绿、大肠、肺克、不动Ｇ+菌：MRSA发病率上升明显，凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌等仅见于免疫抑制者及少数免疫功能正常者．病毒和霉菌：在免疫功能正常者少见。厌氧菌:可见于因误吸而致的HAP,但在VAP者少见.多重感染：发病率报告不一，但在ARDS者相对多见.精选课件2007年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌总株数华山医院293112844215瑞金医院258815424130协和医院288917684657同济医院313214344566浙医一附院290914194328北京医院20558002855广医一附科医院231818824200儿童医院179411902984重庆医大一附院770197967甘肃省人民医院578223801新疆医大一附院（7-12月）185147332合计23642124753611765.2%34.8%精选课件CHINET耐药监测菌种分布

细菌株数％

细菌株数％革兰阴性菌

产碱杆菌133

大肠埃希菌652727.6

摩根菌属127

铜绿假单胞菌398816.9

志贺菌属122

克雷伯菌属325813.8

卡他莫拉菌95

不动杆菌属315713.4

奈瑟菌属25

肠杆菌属12315.2

普罗威登菌属16

嗜麦芽窄食单胞菌11805.0

沙门菌属12

流感嗜血杆菌755

黄杆菌属6

变形杆菌属548革兰阳性菌

其他嗜血杆菌399

凝固酶阴性葡萄球菌439235.2

其他假单胞菌322

金葡菌338427.1

金杆菌属289

肠球菌属263421.1

柠檬酸杆菌属277

溶血性链球菌802

伯克霍尔德菌属254

肺炎链球菌694

沙雷菌属253

草绿色链球菌356合计35236

精选课件多重耐药(MDR)病原体的危险因素之前90天内用过抗生素。此次住院时间超过五天。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。存在免疫抑制性疾病（治疗或未治疗）。存在HCAP的危险因素：之前90天内曾住院超过2天住在疗养院及其他医疗机构家中输液治疗（包括抗生素）30天内慢性透析家庭成员存在MDR病原体精选课件HAP:早发性/迟发性的区别

HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onsetHAP定义为患者患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起Late-onsetHAP定义为患者入院后≥5天发生的HAP

则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005精选课件医院内肺炎病原体早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数精选课件HAP的经验性抗生素治疗如果怀疑HAP、VAP或HCAP

（包括各种严重程度）是否为迟发性（≥5d）或具有耐多药（MDR）病原菌的危险因素窄谱抗生素治疗

针对MDR病原菌的广谱抗生素治疗

No

Yes

精选课件2006-2007年度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月精选课件革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）

74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月精选课件20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月精选课件13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月精选课件7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月精选课件10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月精选课件2007年卫生部耐药监测报告中

舒普深是唯一所有常见的革兰阴性(G-)菌对其耐药率均低于30%的抗生素舒普深亚胺培能哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢曲松大肠埃希菌28.856.3肺炎克雷伯菌8.60.715.019.340.9阴沟肠杆菌24.253.9铜绿假单胞菌21.333.232.325.3抗菌谱未覆盖鲍曼不动杆菌13.423.448.850抗菌谱未覆盖嗜麦芽窄食单胞菌1798.446.553抗菌谱未覆盖绿色表示耐药率<30%橙色表示耐药率>30%2007院内常见革兰阴性(G-)菌耐药率(％)排名－－卫生部11.肖永红，王进，赵彩云等，中华医院感染学杂志.2008.18(8):1051-105621精选课件非发酵菌的主要种类铜绿假单胞菌其他假单胞菌不动杆菌属产碱杆菌伯克霍德尔菌黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少精选课件耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星环丙沙星汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.

非发酵菌耐药形势严峻精选课件

1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院石岩2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.

ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一[2]

热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂[3]舒普深对非发酵菌耐药率最低，是治疗非发酵菌的首选。精选课件舒普深的酶抑制作用舒巴坦灭活-内酰胺酶舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮到达青霉素结合蛋白三代头孢可能被-内酰胺酶降解25精选课件治疗初期经验性抗生素治疗早发（<5天）、无感染MDR病原体的危险因素的患者晚发（≥5天)、具有MDR病原菌危险因素、重症患者初期治疗后疗效的评估及治疗调整病情缓解病情恶化和治疗失败精选课件早发、无感染MDR病原体的危险因素推荐的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的G(－）肠杆菌

大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌变形菌属沙雷氏菌属头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南

(Ertapenem)

可能的病原体精选课件

具有MDR病原菌危险因素的患者

初期经验性抗生素治疗可能病原菌抗生素联合治疗*

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）**不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦）联合抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素***

大环内酯类或氟喹诺酮类精选课件（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效。（2）对不动杆菌最具抗菌活性的是舒巴坦、碳青霉烯类、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如米诺环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议精选课件抗生素疗程（14天）14天适当的经验性治疗，肺浸润应明显改善无改善者表明肺浸润是非感染性，或不是由于细菌引起，应考虑其它病原体考虑经支气管、经皮或开胸肺活检，寻找未吸收浸润的原因精选课件MRSA在全球广泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？精选课件2006-2007年度卫生部Mohnarin监测2006-2007年度中国各城市MRSA的发生率％精选课件1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6导致院内MRSA感染升高的危险因素既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品精选课件目前临床治疗中存在的问题传统药物的耐药率已经达到了较高水平，而且呈逐年上升趋势除糖肽类外，多数药物单独应用的疗效并不确切多数药物有比较严重的不良反应糖肽类药物：耳肾毒性叶酸拮抗药物：肝肾毒性阿米卡星：肾毒性利福平:肝毒性Chloramphenicol氯霉素：骨髓抑制和灰婴综合征精选课件糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类4精选课件治疗MRSA感染的新药物Oxazolidinone:Linezolid(利奈唑胺)Lipopeptides：Daptomycin（达托霉素）NewglycopeptidesOritavancinDalbavancinTelavancinNewanti-MRSAcephalosporins：Ceftobiprole（头孢比普酯）NewquinolonesGarenoxacinsitafloxacinGlycylcyclines：Tigecycline（替加环素）Peptidyldeformylaseinhibitors精选课件斯沃：第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpin

Pharmacother.2001;2:293-302.肽类产物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始复合物延长因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类普那霉素噁唑烷酮类终止延伸循环精选课件JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87.利奈唑胺：体外抗菌谱病原菌MIC90(g/mL)MIC范围(g/mL)敏感率(%)金黄色葡萄球菌20.12-4100.0凝固酶阴性葡萄球菌10.25-2100.0肠球菌2

0.5-2

100.0肺炎链球菌1

0.12-2100.0-溶血性链球菌10.25-2100.0草绿色链球菌1

0.12-2100.0*

体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系MIC:最低抑菌浓度精选课件抗阳性菌药物组织穿透率比较~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉宁

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性渗出液

肺上皮细胞衬液

脑脊液骨

组织

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

精选课件斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效显著优于万古霉素1.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.P=NS临床治愈率

(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1(36/61)精选课件P=0.025接受利奈唑胺治疗的院内MRSA肺炎患者的生存率显著高于万古霉素16.5%两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示11.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.80%63.5%精选课件下列情况无需调整剂量1,2:老年患者(65岁)性别不同的患者肾功能不全患者*

肝功能不全患者†ICU患者、口服给药、肥胖患者(超过理想体重>30%)儿童患者1:按mg/kg计算给药剂量，除新生儿清除率较快外，其药代动力学特点相似12岁患儿给药剂量应为10mg/kgq8h*血液透析将清除给药剂量的30％药物，血透结束后给药†轻中度肝功能受损；严重肝功能受损尚未研究良好的安全性（1）1.斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.2.MeagherAK,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:548-53.精选课件最常见的治疗相关性不良反应包括：腹泻恶心头痛单胺氧化酶抑制剂可逆性非选择性单胺氧化酶抑制剂当患者给予利奈唑胺和<100mg的酪胺时，未见明显加压反应建议使用利奈唑胺的患者应避免食用酪胺含量高的食物或饮料良好的安全性（2）斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.精选课件近年全球MRSA广泛流行，我国MRSA的发病率也呈明显上升趋势糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在一定的局限性临床需要全新药物以替代糖肽类或作为补充斯沃(利奈唑胺)是一种全新类别的噁唑烷酮类可用于治疗严重MRSA感染的抗菌药物对MRSA有很强的体外抗菌活性独特的抗菌作用机制与糖肽类不产生交叉耐药口服生物利用度100％，静脉-口服给药无需调整剂量强大的组织/体液穿透能力轻-中度肝功能不全/肾功能不全患者无需调整剂量抗阳性菌治疗小结精选课件侵袭性真菌感染逐渐增多

患者年龄的增高

高危患者增多诊断技术提高

广谱抗生素的应用

更多、更复杂的医疗手段(如移植等)

高强度细胞毒性治疗的应用

免疫抑制治疗的应用

其他病因死亡率的下降精选课件临床常见的条件性真菌感染念珠菌病：最常见，占血源感染的第４位最常见为白色念珠菌(50-60%)，其次为克柔、光滑、热带、葡萄牙和近平滑曲霉菌病：器官移植常见合并症，血液系统恶性肿瘤病人发病可达30％最常见为烟曲霉，其次为黄曲霉、土曲霉和黑曲霉隐球菌病：AIDS发病率为10％～20％接合菌病：多见于糖尿病和烧伤病人精选课件多烯类两性霉素B（AmphotericinB

AmB）脂质体两性霉素B（LF）氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶，Flucytosine5-FC）吡咯类咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，局部用药

三唑类：氟康唑（FluconazoleFlu）

伊曲康唑（Itraconazole

Itra）

伏立康唑（Voriconazole

Vori）雷夫康唑

Ravuconazole(BMS207147)

帕沙康唑

Posaconazole(SCH56592)

棘白菌素类（echinocandins）卡泊芬净（Caspofungin，CF）米卡芬净（micafungin）阿尼芬净（anidulafungin）抗真菌药物精选课件用药方案疗程念珠菌病

念珠菌血症

氟康唑400－800mg/日静脉滴注，口服序贯发热缓解及血培养转阴后继续治疗2周

口咽/食道念珠菌病

氟康唑首次200mg静滴或口服，继而100mg/日1-3周脑隐球菌病

氟康唑400mg/日口服8周国外指南推荐大扶康使用疗程10.MarkAbramowicz,etal.MedicalLetter,2005FebruaryVol.3(Issue30)16精选课件2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐意见3伏立康唑作为治疗侵袭性曲霉病的首选用药伏立康唑是经验性及抢先抗曲霉治疗的一线选择指南推荐伏立康唑用于治疗侵袭性真菌感染3.WalshTJetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:327–60.4.GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.38版热病关于曲霉病治疗推荐意见4伏立康唑是治疗侵袭性曲霉病(IPA)和肺外曲霉病的首选用药伏立康唑还可用于治疗血流动力学不稳定感染患者的念珠菌血流感染精选课件威凡®广谱覆盖念珠菌和曲霉伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属曲霉菌属念珠菌属8.汪复张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。精选课件白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)热带念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61个研究中心1586株血液和其它正常无菌部位的体液中分离的念珠菌的研究资料(ARTEMIS研究)显示伏立康唑浓度<1g/mL时抑制的菌株数百分比(%)伏立康唑杀菌活性PfallerMAetalJClinMicrobiol.2003;41:1440-1446.精选课件严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行调整结果是死亡率升高

KollefMHetaLChest1999115462．474lbrahimEHetaLChestZ000：118：146．155AhareZ－hrffiaFetalIBhosinyCffeMedl99KollefMHetaLChest1998：113：412．42OLunaCMetaLChest1997111：676．686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ2001；27:533－548精选课件甲型HIN1流感

InfluenzaAH1N1精选课件2009年4月13日

墨西哥：自４月13日出现首例人感染猪流感死亡病例以来，至4月30日确认和疑似死于猪流感的总人数升至152人，全国疑似感染猪流感病毒人数为一千多人。精选课件概述根据目前所掌握的资料甲型HIN1流感是由变异后的新型甲型HIN1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过近距离飞沫、直接和间接接触传播临床主要表现为发热、头痛、肌肉酸痛等流感样症状、少数病例