产ke出血的抢救

产科抢救流程以及围手术期护理人员的合理分配产科常见的危急重症产前、产后大出血、羊水栓塞各种原因引起的休克DIC心衰肾衰子痫颅内出血

产后出血的发生率：

阴道分娩平均500ml(50%>500ml),

剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml。

严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。

我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398±238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产失血量为475.3±263.2ml。

产科出血抢救流程

开放静脉1－2条，给氧，监测体温，脉搏，呼吸，血压，留置导尿，记出

入量

询问病史，必要检查，血尿常规、血球压积准确估计出血量产科出血抢救流程产前出血绝对卧床监测腹部，体征及胎儿状况前置胎盘：孕35周前抑制宫缩、止血，≥35周或保守无效，终止妊娠。胎盘早剥：迅速分娩，防治产后出血产科出血抢救流程产后出血宫缩乏力：按摩子宫、宫缩药、压迫子宫、无效、子宫动脉结扎、无效、子宫切除。胎盘因素：排空膀胱、处置胎盘、止血药、宫缩药、安定等，无效。软产道裂伤：迅速查找出血点、缝合裂伤、压迫止血。凝血功能障碍：明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血、·DIC晚期。在肝素化基础上抗纤溶。产科出血抢救流程严重产伤必要时转上级医院。如出现休克则快速输晶体液1500ml，然后输胶体液500ml

所以我们可以计算一下，我院平均每月生产婴儿1000个的为例：

大约阴数道分娩和剖宫产的比例是6：4。阴道分娩发生严重出血每月有1000*60%*4%=24个.剖宫产发生严重出血每月有1000*40%*6%=24个

医生对产后出血的估计不足

500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。

有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇（多胞胎、羊水过多、巨大儿）、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。

WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！！

产后出血的原因

4T原因发生率Tone宫缩乏力70%Trauma子宫及产道损伤20%Tissue组织残留、胎盘植入10%Thrombin凝血功能异常1%孕妇，女，32岁。</SPAN>主因：一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，于2013-05-1415：15入院。病例特点：1.女性，32岁。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2012年08月02日，预产期：2013年05月09日，于2012年08月19日因“男方弱精”在省二院行体外受精-胚胎移植术，术后肌注黄体酮针20毫克日一次，治疗2个月，自诉孕早期B超符合孕周，伴恶心、呕吐等早孕反应，未治疗，孕早期无病毒感染史，无放射线接触史。孕4个月自感胎动至今；孕期定期产检，产前筛查为低风险，四维彩超未提示异常，糖耐量检查未见异常，患者孕期无尿频、尿急及尿痛，无头痛、头晕及视物不清，无上腹部不适，现一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，未见红，未破水今日来院。孕期体重增加22kg。3.26岁结婚，均为初婚，0-0-0-0。4.既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病及血液病史，无外伤、手术、药物过敏及输血史。预防接种史不详。5.查体：T36.7℃P100次/分R22次/分Bp126/78mmHg，心肺未闻及异常，腹膨隆如孕足月，宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。6.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S<SUP>-2.5</SUP>，估计胎儿大小3500克。7.B超提示（2013-05-13：AFI:8.5cm。初步诊断：1.孕40<SUP>+5</SUP>周第一胎头位先兆临产2.IVF-ET妊娠。诊断依据：1.女性，32岁，0-0-0-0。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2012年08月02日，预产期：2013年05月09日，2012年08月19日在医院院行体外受精-胚胎移植术。3.宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。4.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S<SUP>-2.5</SUP>，估计胎儿大小3500克。5.B超提示（2013-05-13市四院）：AFI:8.5cm。鉴别诊断：1.急性阑尾炎：患者无转移性右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热可除外。2.急性胃肠炎：患者无不洁食物饮用史，无恶心呕吐及腹泻，无持续性脐周疼痛可除外。诊疗计划：给予二级护理、普食，查血细胞分析、血凝四项、心电图、B超等，监测胎心胎动，向患者及家属交待病情。病情变化及抢救措施：患者1.孕40<SUP>+6</SUP>周第一胎头位临产；2.胎儿窘迫于2013-05-1517:45在局麻+基础麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血300毫升，清理阴道积血，约1000毫升暗红色不凝血，子宫收缩欠佳，遂给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，同时双合诊按摩子宫，压迫子宫下段，开放液路，羟乙基淀粉注射液500毫升、复方氯化钠500毫升静点；急查血细胞分析、血凝四项、离子测定、D-二聚体、肝功+LDH、肾功+蛋白，请三线主任医师到场，同时报告于科室主任。18:30三线主任医师、麻醉主任医师到场，麻醉主任给予置中心静脉置管；18：40血压145/85mmHg，心率100次/分，血氧饱和度：99%，持续按摩子宫，阴道不凝血约500毫升；

19：00向患者家属交待病情考虑产后出血，必要时需输血抢救，患者家属理解病情，签输血知情同意书；19:13急查血气分析示血色素58g/L，订悬浮红细胞8单位、冷沉淀10单位，血浆400毫升，血压149/90mmHg，血氧饱和度99%，脉搏120次/分，此时血尿10毫升，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，地塞米松10毫克入壶，立止血2单位入壶；19:15血压140/90mmHg，心率160次/分，血氧饱和度：99%，输冷沉淀10单位；19:22血压140/90mmHg，心率162次/分，血氧饱和度：99%，输入悬浮红细胞4单位，血细胞分析回报：白细胞:34.6*10^9/L、中性粒细胞百分比:86.9%、血色素:99g/L，血凝四项:凝血酶原时间:26.2秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.32、活化部分凝血酶原时间:45.5秒、纤维蛋白原:<0.5g/L、凝血酶时间测定:>100秒，离子测定五项回报正常；19：28血压145/95mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，肝肾功能回报：谷草转氨酶53U/L间接胆红素24.6umol/L，总蛋白55g/L，白蛋白31g/L，D-二聚体225500ng/ml，现子宫收缩欠佳，间断清理阴道积血，为多量不凝血，再次给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，考虑病情危重，请大产科主任医师，产科主任医师到场协助，再次订悬浮红细胞4单位、冷沉淀20单位、血浆600毫升；

19:30血压140/90mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，加压静点血浆300毫升，急复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；19:40加压静点冷沉淀10单位，产科主任医师、产科主任医师、科室主任医师到场；19：50血压130/90mmHg，心率150次/分，血氧饱和度：99%，血细胞分析示：白细胞:28.53*10^9/L、中性粒细胞百分比:82.9%、血色素:65g/L，血凝四项：凝血酶原时间:26.7秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.37、活化部分凝血酶原时间:66秒、纤维蛋白原:<0.5g/L、凝血酶时间测定:>100秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L余正常，加压静点悬浮红细胞2单位；20：00考虑患者病情危重，改全麻麻醉；

20:04血压130/90mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：99%，子宫收缩仍无明显好转，清理阴道积血仍为不凝血，考虑病情危重，向患者及家属交待病情，现患者病情危重，下病危通知书，为挽救患者生命准备二次开腹，患者家属表示理解配合治疗并签字；20：08血压130/80mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：100%，查血气分析51g/L，全麻成功，产科主任医师、科室主任医师开始行二次开腹手术；20：15手术进行中，血压130/70mmHg，心率140/分，血氧饱和度：100%，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，红细胞2单位加压静点，血浆700毫升加压静点，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；20：20手术进行中，子宫体收缩可，子宫下段收缩欠佳，卡前列素氨丁三醇250微克宫体注射，行双侧子宫动脉结扎+子宫下段排式缝合术，子宫收缩欠佳，遂给予B-Lynch缝合术，子宫收缩较好，出血不多，再次向患者家属交待病情，目前患者出血明显减少，但需观察出血量，仍随时有切除子宫可能，患者家属理解并签字；

20：30血压120/70mmHg，心率130次/分，血氧饱和度：100%，血细胞分析示：白细胞:14.5*10^9/L、中性粒细胞百分比:86.3%、血色素:68g/L，血凝四项：凝血酶原时间:21.4秒、凝血酶原时间国际标准化比值:1.82、活化部分凝血酶原时间:49.2秒、纤维蛋白原:0.71g/L、凝血酶时间测定:45.3秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L余正常，患者至此血性尿20毫升，予呋塞米10毫克入壶；20：45血压120/60mmHg，心率120次/分，血氧饱和度：100%，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定，红细胞4单位、冷沉淀10单位加压静点；产科DIC的抢救一.诊断：1.同时有下列三项异常1）血小板<10万/dl2）纤维蛋白原<150mg/dl3）凝血酶原时间>15秒4）3P试验（+）2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<100mg/dl。3.临床症状:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)

出血30%BP下降,出现休克症状(1500ml)

出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml)产科DIC的抢救二.治疗:1.补充血容量：1)临床要求达到两个“100”,两个“30”

收缩压>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/hr，

HCT>30%。2)一般补充血容量是4U悬红血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆产科DIC的抢救4)血压低时,快速输入血液的800-1000ml5)大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml产科DIC的抢救2.补充凝血因子1）血小板：

2.0x1010/袋(20-25ml)，血小板<5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。2）新鲜冷冻血浆：含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,纤维蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，达到10-15ml/kg才能有效。产科DIC的抢救3）普通冰冻血浆： 补充稳定的凝血因子II，VII，IX，X和血浆蛋白。4）冷凝沉淀物：每袋从200ml血浆中提取，含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml，1袋/10kg体重。5）纤维蛋白原：输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2-4克。产科DIC的抢救3.升压药物应用:

多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。4.纠正酸中毒：

5%碳酸氢钠100-200ml/IV“宁酸勿碱”/扩血管作用5.新鲜血/全血的使用：YES/NO？

1）血液中心与临床医生的看法不同

2）妇产科医生与内外科医生的看法不同

当出血量超过血容量40%以上时，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降。所以，处理产后出血应提前一步，尽早诊断，尽早使用强宫缩剂。

“当断不断,必有后患”

产后出血的处理原则REACTResucitation：吸氧，开放两路静脉Evaluation：监测生命指标，T，P，R，BP，尿量/hrArresthemorrhage：寻找原因，有针对性止血Consult：请会诊(一个不相信!两大法宝!)Treatcomplications：治疗肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症

产科成功的金科玉律：永远要提早一步！孕产妇抢救绿色通道；必要性妇产科工作繁忙，危急重症多，如宫外孕、产前、产后大出血、羊水栓塞、各种原因引起的休克、DIC、心衰、肾衰、子痫、颅内出血等，往往发病急、病情重、变化快，涉及学科众多，如不能实施迅速、有效的救治，必然危及母子两条性命。必须拥有完善的学科体系，技术力量雄厚。因此借助学科优势，建立孕产妇抢救绿色通道，使抢救能够畅通、严密的进行，是保证抢救成功的关键。可借鉴和采纳的几点建议合理分工。抢救都需要医生与护士、医生与麻醉师、麻醉师与护士、洗手护士与巡回护士之间通力合作，密切联系，群策群力，也需要很好地组织管理，统一指挥，合理分工，才能做到忙而不乱，最迅速地进行有效救治。在护理人力保证的前提下，本台巡回护士主管本手术台上一切抢救物品的到位和添加，并与洗手护士认真清点、核实和书写手术记录单。密切观察病人的病情和生命体征变化，每半小时测量病人的尿量及出血量，详细记录抢救过程护士所执行的所有口头医嘱及执行时间。安排一名护士专门协助麻醉师做好静脉给药工作，保证治疗抢救用药的及时准确。做好血制品的查对和快速输注。遵医嘱准时抽取病人的血样本进行快速检测，以指导临床抢救用药效果评估。另安排一名手术室资深护士负责手术室的对外联络工作，保证手术室与医院抢救支持系统的组织联系并及时向医教科和院领导汇报，申请上一级主管部门会诊，必要时请外院专家会诊；保证手术室与院检验科、血库的联系，及时了解被抢救病人同型血源准备、输送的动态变化，开放领血配血绿色通道，做好专人专用，减少中间环节，为病人争取时间。抢救工作中的时间管理。妇产科失血性休克多为急性大出血，起病急、进展快、病情严重，常常导致病人生命垂危。抢救中，时间就是生命，做好时间管理尤为重要。要强化护士时间管理意识。抢救工作一开始，由本台巡回护士打开手术计时按钮，依据自动计时设置，每15～30min，观察病人神志、面色、肤色及生命体征变化，每30min用量杯准确测量病人尿量和新增出血量，及时报告和记录抢救过程中的每次护理措施及执行时间。手术中如需急查血样本，应在急查血申请单上注明抽血时间，检验科也应在血样本报告单上注明有血样报告时间，报告人签名。在领血申请单上需注明急诊用血时间，开单时间，检验科在备血后，应在输血凭证上写明送血时间，验血者和送血者签名，以层层落实岗位责任制，杜绝互相推诿而浪费时间的现象发生，使各项抢救工作真正做到分秒必争。

谈谈自身感受和下一步努力的方向1、如何快速建立抢救队伍，建立绿色通道？2、抢救的地点、场地、以及时机？3、抢救药物、设备的供给以及相匹配的供给？附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.