儿科病史与体格检查

儿科病史与体格检查概述准确的病史采集和体格检查——正确诊断疾病的重要基础基本功病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病史采集和记录病史采集准确（认真听、重点问）---患儿和家长人文关怀（温和、关心、尊重）灵活调整（反应，病情）保护性医疗原则（轻柔、温暖）不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导病史采集和记录采集前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺玩具病史采集和记录病史记录蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴使用简化汉字使用医学术语，法定计量单位“手心烫、拉稀”？病人叙述的诊断药品名称应加引号按规定格式要求书写入院病历格式和要求

入院病历姓名入院日期性别采史日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址电话*籍贯病史完成时间

入院病历格式和要求主诉(20字以内）

主要症状/体征+持续时间

不宜用诊断或检查结果代替举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况—起病时间缓急有无诱因

主要症状的发生、发展情况—时间先后详细

伴随症状--与鉴别诊断有关的阴性症状

诊疗经过—何时何地就诊诊断？检查？治疗？

一般状况---神纳二便情况

入院病历格式和要求个人史

生产史G1P1G1P2

喂养史

生长发育史:体格发育/智力发育<7d生产史及其他个人史归入现病史

预防接种史：常规/非常规接种

按卡接种？漏种入院病历格式和要求过去史：既往健康状态

既往病史：疾病、外伤、手术

药物或食物过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史）

家庭成员及其健康状况

生活环境

传染病接触史

体格检查注意事项

建立良好的关系

增加患儿安全感

（尽量让孩子与亲人在一起）

检查顺序灵活掌握

（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）

人文关怀

防止交叉感染（洗手）入院病历格式和要求

体格检查一般测量：TRPWBp*

头围*胸围腹围身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/

色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区

入院病历格式和要求头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃体

入院病历格式和要求颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部

望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征

触诊：语颤/哭颤

叩诊：清音/浊音/鼓音

听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音

入院病历格式和要求心脏

望诊：心前区是否隆起/心尖搏动

触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感

叩诊：心浊音界大小

听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音入院病历格式和要求ⅠcmⅡcmⅢcmⅣcmⅤcm左锁骨中线（左乳线）cm心界图前正中线(右胸骨线)

各年龄小儿心界年龄左界右界＜1岁左乳线外1-2cm 沿右胸骨旁线1-4岁左乳线外1cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间5-12岁左乳线上或乳线内0.5-1cm接近右胸骨线＞12岁左乳线内0.5-1cm 右胸骨线入院病历格式和要求腹部

望诊：肠型/肠蠕动波/脐部

触诊：肝脏/脾脏/包块

叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛

听诊：肠鸣音/血管杂音

入院病历格式和要求脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统·

浅反射/深反射

肌力/肌张力

新生儿/小婴儿原始反射

（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）

脑膜刺激征、病理征入院病历格式和要求辅助检查摘要与讨论诊疗计划

入院诊断治疗原则主要疾病拟作主要检查并发疾病

伴发疾病

XXXThankyou附录资料：不需要的可以自行删除常见儿童急救常识内容发高烧怎么办？抽风怎么办？异物吸入怎么办？骨折烧伤窒息、溺水、摔伤等意外时怎么办-心肺复苏课在家发高烧怎么办？婴幼儿的神经系统发育尚未完善，容易发高烧或者出现服药退烧后体温又迅速回升的现象。为此，家长应该有基本的认识。家长除按医嘱治疗并护理病儿外，还应学习和掌握一些必要的辨别疾病的知识。

1．注意孩子的精神状态。如果孩子发热虽高，但精神尚好，服药退热后仍能笑能玩，与平时差不多，说明孩子病情不重，可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，则提示病重，应赶快去医院。

2．观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红，可以安心在家中护理；若面色暗淡、发黄、发青、发紫，眼神发呆，则说明病情严重，应送医院。

3．观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐，如有说明颅脑病变，应去医院。4．查看皮肤有无出疹，若有则提示传染病或药物过敏；查看皮肤是否发紫、变凉，若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

5．观察孩子有无腹痛和脓血便，不让按揉的腹痛提示急腹症，脓血便提示痢疾等，也必须上医院。如果孩子仅有高热，没有上述各种合并症出现，尽管退热缓慢，或者时有反复，也不必担心，应该耐心在家中治疗、护理，可采取如下措施：

1．保持环境安静、舒适、湿润，室内定时通风，成人不要吸烟。

2．发烧是机体对抗外来微生物入侵的保护性反应，有益于增强机体抵抗力，因此，38.5°C以下的体温不必服退热药。只有体温超过38.5°C以上，才需采取退烧措施。3．病儿的衣服不宜穿得过多，被子不要盖得太厚，更不要“捂汗”，以免影响散热，使体温升得更高。

4．要鼓励孩子多喝开水，多吃水果。发热后孩子食欲减退，可准备一些可口和易于消化的饭菜，选择孩子体温不高，或吃药退烧的时机进食，但不要吃得太饱。5．保持大便通常。

孩子抽风怎么办？孩子抽风时，大人不要慌乱，更不要乱摇晃病儿，因为这样会加重病情。首先，应把孩子平放在床上，头转向一边，解开衣领，保证呼吸道通畅，然后将包着布的筷子或细勺柄塞入小儿的上下牙之间，以免咬舌头。因发高烧而引起的抽风者，可用凉湿毛巾敷在病儿前额部。抽风厉害的，可用手指掐或用针刺人中穴（在鼻唇沟上1/3处），一般能暂时止抽。大人要记清楚小儿抽风的时间和表现，立即送医院救治。

孩子烫伤怎么办如果遇到孩子被烫伤的事情，首先家长应该对孩子烫伤的严重程度有一个基本的判断，根据不同的情况，采取恰当的措施。一般的小面积轻度烫伤没起水疱时，立即用冷水冲或浸泡，一般时间在15～30分钟，可用干纱布轻轻外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起疱尤其是皮肤已破，不可用水冲，不可把疱弄破，有衣物粘连不可撕拉，可剪去伤口周围的衣物，及时以冰袋降温。大面积和重度烫伤切不可擅自涂抹任何东西，保持创面清洁完整，用清洁的床单或衬衫盖住伤口，立即送往医院作首次处理。伤口表面不可涂抹酱油、牙膏、外用药膏、红药水、紫药水等，应到医院处理。吃果冻出现意外的救治要点(组图)生活中碰到这种情况不在少数，一般人常会采用拍打后背的方法来帮助伤者清除进入气道的异物。但事实上，这种方法对清除像果冻、年糕、汤团等具有一定粘性的食物所引起的气道阻塞，往往难以见效。发生意外后，如果伤者还能讲话或咳嗽，表明气道没有被完全阻塞，要鼓励自己把异物咳出来。如果无法自己咳出噎住的食物，这时可采用哈姆立克急救法。具体的做法是：施救者站在伤者的后面，以拳头的大拇指侧与食指侧，对准伤者肚脐与剑突之间的腹部（如图一），另一手置于拳头上并紧握，而后快速向上方压挤。使横隔膜突然向上，压迫肺部，以使阻塞气管的异物喷出。图片鱼刺卡在咽部怎么办？

有些人在鱼刺卡在咽部时，试图用吞咽饭团、馒头等把咽部的鱼刺带下去，这种做法不仅难于带走鱼刺，反而会使鱼刺越扎越深；还有些人主张喝酸醋将鱼刺软化掉，试想几口从咽部一走而过的醋怎么可能使鱼刺激化掉？正确的方法是：发生咽部异物后应立即停止进食并尽量减少吞咽动作，用手指或筷子刺激咽后壁诱发呕吐动作，以帮助排除咽部异物。若此法无效，救助者可令患者张大口腔，以手电筒或台灯照亮口腔内部，用筷子或勺柄将舌面稍用力向下压，同时让患者法“啊”声，即可清析看到咽部的全部情况，若发现异物，可用长镊子或筷子夹住异物，轻轻地拨出即可。对于位置较深、探查拨出困难的异物，不要乱捅乱拨，避免发生新的创伤，应立即去医院，交由医生处置。

中毒■在打通120急救电话前什么也不做。中毒的原因有很多种，不同种类的中毒使用不同的处理方法，因此只有急救中心能够采取正确的治疗方法■你应当及时提供给医生以下资料：吞食的有毒物质的种类，是液体清洁剂，有毒的植物，还是某种药物;孩子的吞食量多少;从吞食到采取措施时的时间间隔多久等等。如果无法及时将孩子送医院，医生建议你让孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急诊。可以等上一段时间，看看孩子不舒服的感觉是否会自行消除。唯一需要做的是举高并固定住肢体。如果2至4小时内，孩子感觉活动或走动时疼痛更加剧烈，你应该考虑带孩子看医生。■显而易见的折断则需要及时治疗。首先，给医生打电话。不要移动孩子，如果可能，把孩子伤到的肢体用自制夹板固定住。夹板可用木片或折叠起来的报纸或杂志制成，放在受伤的肢体下面或侧面，用三角形绷带、皮带或领带缠住夹板和受伤的肢体。不要缠得太用力，不要用纱布或细绳子，这些都可能阻碍血液循环。小儿心肺复苏一种简单的使生命得以维持的一组技术方法。分:基本生命支持和高级生命支持基本生命支持:一系列支持或恢复呼吸、心跳的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行的基本生命支持。小儿心肺复苏小儿心跳和呼吸骤停的常见原因:新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、严重的肺炎及呼吸衰竭、各种意外损伤。判断意识婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，则为有意识对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，应争分夺秒！打120后开始。小儿心肺复苏程序按A-B-C-D-E方法气道（airwayA）呼吸（breathingB）循环（circulationC）药物（dragonD）电击除颤复律（electricityE)小儿心肺复苏程序1.A保持气道通畅:首先去除气道内的分泌物、异物。然后将孩子头向后仰，抬起下颌，颈部稍微伸展，呈鼻吸位。当颈部受伤不能动时，通过提下颌来开通气道。2.B建立呼吸：气道通畅后，患儿可能出现呼吸。但仍无呼吸时应人工通气。常用方法：（1）口对口人工呼吸：操作者可深吸一口气，<1岁者，将嘴覆盖住婴儿的鼻和嘴，>1岁的，口对口封住，拇指和食指紧捏住患儿的鼻子。头后仰位，将气吹入，同时可见孩子的胸廓抬起。停止吹气后，放开鼻子。，时孩子自然呼气。重复操作，18-20次／分。小儿心肺复苏程序3.C循环支持：检查脉搏，如无，给予胸外按压心脏。指征：新生儿心率<60次每分钟，婴儿或儿童心率<60次／分，方法:(1)按压的