第三十一章 泌尿系统肿瘤病人的护理

第三十一章

泌尿、男性生殖系统肿瘤病人的护理学习目标识记：列出肾癌、膀胱癌、前列腺癌的病因理解：概括肾癌、前列腺癌的临床特点解释膀胱癌的病理与临床特点运用：能运用护理程序为泌尿、男性生殖系统肿瘤病人实施护理目录1.肾癌2.膀胱癌3.前列腺癌泌尿系统各部位都可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤，输尿管癌少见。概述肾癌病人的护理01情景导入王先生，72岁，自诉从半年前开始出现肉眼血尿，血尿时有时无，1周前血尿明显加重，无发热、疼痛现象，体重减轻3公斤。王先生向你咨询，请思考：1.王先生做哪些辅助检查有利于诊断？2.如王先生选择手术治疗，术后应采取哪些护理措施？肾癌是指起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾细胞癌概念占成人恶性肿瘤的2%-3%，高发年龄为50-70岁男性发病率、死亡率明显高于女性，男女比例约为2：1，城市发病率高于农村病因肾癌吸烟职业接触环境污染遗传病理发生于肾小管上皮细胞，多为透明细胞癌，半数以上肾癌同时可见颗粒细胞、梭形细胞（恶性程度高），瘤体为类圆形，外有包膜，可向内浸润破坏肾盂、肾盏引发血尿，可经血行和淋巴转移。转移途径：常侵犯肾静脉；可延伸至下腔静脉，甚至右心室；远处转移最常见的部位是肺、骨骼、肝、大脑肾癌肾盂癌肾母细胞瘤护理评估了解病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、抽咽喝酒等不良嗜好、生活环境和工作环境，尤其是职业接触有毒物质情况。了解既往史和家族史。护理评估①血尿：肾盏、肾盂部位肿瘤，易早期出现间歇性、无痛性肉眼血尿，肾实质肿瘤出现血尿，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。症状②疼痛：因肿瘤长大，肾包膜张力增大，或肿瘤侵犯腰肌、邻近脏器会引起腰部钝痛或隐痛；出血时，血块通过输尿管时可引起肾绞痛。护理评估护理评估③肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部可触及肿块。小儿肾母细胞瘤肿块出现较早，且增长迅速，很少浸润到肾盂肾盏，不易出现血尿和疼痛。血尿、疼痛和肿块被称为肾癌三联症。④部分患者可因肿瘤细胞分泌激素，导致内分泌异常，可出现低热、贫血、消瘦、高血压等肾外表现。症状辅助检查护理评估影像学检查①B超：最简便、常用，能准确区分肿瘤和囊肿，查出1cm以上的肿瘤，发现肾癌敏感性高②X线检查：KUB可见肾外形增大；IVU可见肾盂肾盏因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄。拉长。移位或充盈缺损肾盂肿瘤与造影肿瘤造影缺损辅助检查护理评估影像学检查③腹部CT：临床诊断肾癌和进行临床分期最主要的手段，对肾脏肿块检出率近100%，肿瘤正确率达95%以上④腹部MRI：在肾癌与出血性肾囊肿的鉴别诊断以及确定静脉癌栓范围方面具有优势护理评估心理—社会状况泌尿系肿瘤早期大多无明显表现，病人易延误诊治。随着病情加重，出现疼痛、肿块等，会出现担心、焦虑；一旦确诊为恶性肿瘤病人常会产生恐惧、甚至绝望等心理反应。处理原则手术治疗：根治性肾切除术：最主要的治疗手段肾部分切除术：孤立肾肾癌或双侧肾癌非手术治疗：肾癌对放疗及化疗不敏感免疫治疗如干扰素-α、白细胞介素-2的使用对预防及治疗转移癌有一定疗效以手术为主，辅以化疗、放疗等其他治疗方法的综合治疗术前护理1①心理护理护理措施②营养支持护理措施③鼓励多饮水，稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞术后护理2①卧床与休息：肾癌根治、腹膜后淋巴清扫病人，卧床5-7日，避免过早活动活动护理措施②并发症的观察与护理出血：肾部分切除最主要的并发症腹胀：手术时腹膜后神经受到刺激；麻醉抑制胃肠蠕动，胃内容物不能排空等护理措施③健康指导：生活指导；复诊指导膀胱癌病人的护理02情景导入黄女士，56岁，油漆工人。1周前开始出现无痛、间歇、全程、肉眼血尿，尿中有血凝块，无发热。现前来医院就诊，如你是外科门诊护士，请思考：1.黄女士出现肉眼血尿最可能的原因是什么？2.黄女士当前的主要护理问题是什么？膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，包括所有原发于膀胱的恶性肿瘤概念好发年龄为50-70岁，男女比例为4：1病因吸烟：最常见的致癌因素膀胱慢性感染与异物刺激：膀胱结石、埃及血吸虫性膀胱炎等长期接触致癌物质：燃料、橡胶、皮革、塑料、油漆、印刷染发、钢铁铸造等非职业因素：①食物②药物：非那西丁③其他：遗传、电离辐射03010402病理生理组织类型：绝大多数为移行上皮细胞乳头状癌，少数为鳞癌或腺癌。好发于膀胱侧壁和后壁。分化程度：乳头状瘤、乳头状的尿路上皮肿瘤（低度恶性倾向、低级别、高级别）病理生理浸润深度：是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据Tis原位癌Ta无浸润的乳头状癌T1浸润到粘膜层T2浸润到肌层（T2a浸润肌层内1/2，T2b浸润肌层外1/2）T3浸润膀胱周围脂肪组织（T3a镜下可见，T3b肉眼可见）T4浸润到邻近器官（前列腺、子宫、阴道、盆壁）生长方式：①原位癌：局限在黏膜内

②乳头状癌：移行细胞癌多为乳头状

③浸润性癌：鳞癌和腺癌为浸润性癌病理生理转移途径：肿瘤的扩散以直接向膀胱壁内浸润为主淋巴转移：最主要的转移途径，至盆腔淋巴结血行转移：多在晚期，主要转移至肝、肺、肾上腺、小肠等种植转移：可见于腹部切口、尿路上皮、切除的前列腺窝等护理评估了解病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、抽咽喝酒等不良嗜好、生活环境和工作环境，尤其是职业接触有毒物质情况。了解既往史和家族史。护理评估①血尿：最常见和最早出现，典型血尿为间歇性和无痛性全程肉眼血尿，常反复出现。②膀胱刺激症状：癌肿晚期，肿瘤出现坏死、溃疡或继发感染时，易引起尿频、尿急、尿痛等症状。③排尿困难、尿潴留：为癌肿或血块堵塞膀胱出口引起。④消瘦、恶病质：晚期因肿瘤广泛转移，营养消耗过度而发生。护理评估辅助检查护理评估尿液检查影像学检查膀胱镜检查辅助检查护理评估尿液检查在新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞可作为血尿及高危人群的初步筛查1辅助检查护理评估影像学检查①B超：能发现直径0.5cm以上肿瘤及其部位、数目、形态，2②X线检查：IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，有无肾积水等③CT和MRI检查：分辨率和准确度较高，能检查出肿瘤部位、大小、形态，还可了解肿瘤浸润、转移情况。辅助检查护理评估膀胱镜检查是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，能直接观察膀胱内肿块情况，对可疑组织可钳取活检，明确诊断，也可同时进行治疗。3护理评估心理—社会状况泌尿系肿瘤早期大多无明显表现，病人易延误诊治。随着病情加重，出现疼痛、肿块等，会出现担心、焦虑；一旦确诊为恶性肿瘤病人常会产生恐惧、甚至绝望等心理反应。处理原则全身化疗：多用于有转移的晚期病人膀胱灌注化疗：预防复发。常用药物有卡介苗（BCG）、丝裂霉素等。每周灌注1次，6次后改为每月1次，共1-2年1.非手术治疗放射治疗：作为辅助治疗处理原则（1）经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于表浅膀胱肿瘤（Ta、T1）的治疗（3）根治性膀胱全切术：适用于反复复发、多发或侵犯膀胱颈、三角区的膀胱肿瘤2.手术治疗（2）膀胱部分切除术：适用于分化良好、局限的膀胱肿瘤自我形像紊乱与膀胱全切、尿流改道术后排尿方式改变有关。焦虑与恐惧与疼痛、手术和肿瘤愈后等有关。营养失调与肿瘤消耗、长期血尿、手术创伤等有关。潜在并发症出血、感染、尿失禁、尿瘘等。注意休息1根治性膀胱切除术须作肠道准备。术前3日开始口服肠道不吸收抗生素，少渣半流质饮食，每晚灌肠；术前常规禁食禁饮，术晨清洁灌肠护理措施术前护理2饮食护理病情观察肠道准备心理护理345护理措施①体位：病人麻醉作用消失，生命体征平稳，多采用半卧位；②活动：膀胱全切除术后卧床8-10日体位与活动术后护理护理措施膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口术后病人，待肛门排气后，进食含维生素及营养丰富的饮食回肠膀胱术、可控膀胱术后按肠吻合术后饮食，禁食期间给与静脉营养饮食护理经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时，可正常进食术后护理护理措施输尿管支架管：术后10-14日后拔除引流管的护理盆腔引流管：术后3-5日拔除术后护理代膀胱造瘘管：术后2-3周，无尿瘘及吻合口无狭窄后可以拔除导尿管：待新膀胱容量达150ml以上后拔除固定、通畅、观察护理措施肠道代膀胱者，为防止肠壁分泌黏液堵塞造瘘管，从术后第3日开始，应每日进行1～2次代膀胱冲洗；黏液多者，冲洗次数适当增加。冲洗方法：病人取平卧位，注射器每次抽吸30～50ml、约36℃的NS或5%NaHCO3，从代膀胱造瘘管低压缓慢注入，然后开放导尿管引流出冲洗液。如此反复冲洗，直至引流出来的冲洗液澄清为止。新膀胱冲洗的护理术后护理护理措施护理措施①及时清理造口及周围皮肤黏液，保持尿液流出通畅。②造口周围皮肤常可见白色粉末状结晶物，为细菌分解尿酸所形成，先用白醋清洗，后用清水洗干净即可。造口护理③及时更换集尿袋，避免集尿袋内尿液过多溢出，污染衣物，应多个集尿袋交替使用。使用过的集尿袋应清洗干净、消毒后才能重复使用。有条件时可使用一次性集尿袋。术后护理护理措施④鼓励和指导病人练习定时排尿，直到养成习惯，最终达到不用佩戴集尿袋。造口护理术后护理⑤保持造瘘口周围皮肤清洁和干燥，可定期涂抹适量氧化锌软膏保护皮肤。护理措施保留膀胱的膀胱癌病人，为减少复发，需在术后每周1次膀胱灌注化疗，6次后每月1次，共1～2年。常用化疗药物是免疫抑制剂卡介苗（BCG）或抗癌药膀胱灌注化疗的护理术后护理护理措施灌注化疗前4小时禁饮水，排空膀胱灌注时，保持病室温度适宜，充分润滑导尿管灌注后，膀胱内药物保留0.5-2小时，指导并协助病人每15～30分钟变换体位1次，分别取仰卧、俯卧、左侧和右侧卧位灌注后，嘱病人大量饮水如有血尿、化学性膀胱炎等症状，遵医嘱延长灌注时间间隔、减少剂量、使用抗生素等膀胱灌注化疗的护理术后护理护理措施出血：膀胱全切术后易发生，抗休克处理并发症的护理术后护理感染：监测体温变化；保持伤口的清洁、干燥；保持引流管妥善固定，引流通畅，更换引流袋严格执行无菌操作；遵医嘱应用抗生素膀胱穿孔：经尿道膀胱肿瘤电切术最易发生，适当延长导尿管留置时间，大多可以自行愈合护理措施尿瘘：包括新膀胱与尿道吻合口瘘、与输尿管吻合口瘘、新膀胱自身裂开表现：盆腔引流管引流出尿液、切口部位渗出尿液、导尿管引流量减少，出现感染征象等护理：指导病人养成定时排尿、及时排尿，避免长时间憋尿；若发生尿瘘，应取半坐卧位，加强盆腔引流。并发症的护理术后护理1.肾癌的三大典型症状是A.血尿、疼痛、肿块B.血尿、发热、肿块C.血尿、高血压、肿块D.肿块、发热、高血压E.肿块、发热、血沉快2.膀胱癌最主要的转移途径是A.淋巴转移B.血行转移C.直接扩散D.向周围浸润E.腹腔种植AA3.膀胱癌最常见的症状是A.无痛性肉眼血尿B.尿频、尿急、尿痛C.排尿困难D.尿潴留E.下腹部包块4.经尿道膀胱肿瘤电切术术后最常见的并发症是A.尿瘘B.膀胱穿孔C.代谢异常D.尿失禁E.休克AB5.关于膀胱癌术后新膀胱冲洗的护理，错误的是A.预防肠道内黏液堵塞B.冲洗可通过尿管进行C.术后持续高压冲洗D.引流液不含肌酐可拔管E.冲洗至引流液澄清6.泌尿生殖系统最常见的肿瘤是A.阴茎癌B.宫颈癌C.前列腺癌D.肾癌E.膀胱癌CE7.下列关于膀胱灌注治疗的护理，错误的是A.灌注前避免大量饮水B.灌注后不断翻身C.灌注时病室温度适宜D.灌注后大量饮水E.常用灌洗液为甲硝唑8.王先生，78岁，因无痛性血尿怀疑为膀胱癌，目前最可靠的确诊方法是A.尿脱落细胞学检查B.膀胱镜检查+活检C.膀胱造影D.B超检查E.直肠指检EB9.赵先生，50岁，无痛性肉眼血尿3个月，怀疑为肾癌，首选的